兒科醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理實踐指南(2025年版)兒科醫(yī)囑執(zhí)行是臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患兒治療效果與安全。由于兒科患者具有年齡跨度大（新生兒至14歲）、病情變化快、表達(dá)能力有限、依從性差異顯著等特點，醫(yī)囑執(zhí)行需結(jié)合患兒生理、心理及發(fā)育特征，建立規(guī)范化、個體化的實踐流程。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融合兒科護(hù)理?？平?jīng)驗，圍繞“精準(zhǔn)核對-安全執(zhí)行-動態(tài)觀察-規(guī)范記錄-持續(xù)改進(jìn)”全鏈條，明確關(guān)鍵操作要點與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，適用于二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科病房、門急診及新生兒重癥監(jiān)護(hù)單元（NICU）。一、醫(yī)囑核對：全維度精準(zhǔn)確認(rèn)醫(yī)囑核對是防范錯誤的第一道屏障，需貫穿“接收-處理-執(zhí)行”全流程，重點關(guān)注身份識別、醫(yī)囑內(nèi)容及藥物信息三大核心要素。1.患兒身份核對（1）雙人核對原則：執(zhí)行任何有創(chuàng)操作、給藥或特殊治療前，需由2名護(hù)士共同核對患兒身份（責(zé)任護(hù)士+執(zhí)行護(hù)士），禁止單人核對。（2）多維度識別：采用“姓名+年齡+住院號（或門診號）”三重核對，新生兒需增加母親姓名；意識清醒的學(xué)齡期及以上患兒，需鼓勵其主動陳述姓名（避免直接提問“你是××嗎？”）；嬰幼兒及昏迷患兒由家長或監(jiān)護(hù)人確認(rèn)身份，核對時需與腕帶、病歷、電子系統(tǒng)信息完全一致。（3）動態(tài)更新：患兒轉(zhuǎn)科、換床或身份信息變更時，需立即更新腕帶及電子系統(tǒng)信息，交接環(huán)節(jié)（如交接班、檢查返回）需重新核對身份。2.醫(yī)囑內(nèi)容核對（1）合法性審查：確認(rèn)醫(yī)囑由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具，電子醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)師電子簽名，手寫醫(yī)囑需醫(yī)師簽全名（禁止實習(xí)/試用期醫(yī)師單獨開具）；口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，醫(yī)師補(bǔ)錄時間不超過30分鐘。（2）完整性核查：檢查醫(yī)囑項目是否完整（包括項目名稱、劑量、頻次、途徑、時間、療程），特殊要求（如空腹、避光、皮試）是否標(biāo)注，新生兒及危重癥患兒需特別關(guān)注藥物劑量單位（如μg/kg/min與mg/kg/d的區(qū)分）。（3）合理性評估：護(hù)士需基于兒科藥理學(xué)知識，對醫(yī)囑合理性進(jìn)行預(yù)判。例如：新生兒肝腎功能不成熟，需核對藥物代謝特點（如氯霉素易致“灰嬰綜合征”）；嬰幼兒皮膚薄嫩，外用藥需控制面積與濃度；哮喘患兒使用β2受體激動劑時，需確認(rèn)心率是否在安全范圍（嬰兒＜160次/分，幼兒＜140次/分）。3.藥物信息核對（1）“五查十對”細(xì)化：查藥品標(biāo)簽（名稱、規(guī)格、批號、有效期）、包裝（是否破損、渾濁、沉淀）、配伍禁忌（如頭孢類與鈣劑禁止同管輸注）；對患兒姓名、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、途徑、有效期、批號、用藥史（過敏史）。（2）高風(fēng)險藥物雙人雙簽：對化療藥、鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖）、胰島素、靜脈用鉀劑、血管活性藥物（如多巴胺）等，需2名護(hù)士共同核對并在執(zhí)行單上簽名確認(rèn)，同時標(biāo)注藥物濃度（如“10%氯化鉀10ml+5%葡萄糖100ml=1%濃度”）。二、執(zhí)行準(zhǔn)備：個體化場景適配執(zhí)行前需綜合評估患兒狀態(tài)、環(huán)境條件及家長配合度，確保操作安全與患兒舒適。1.環(huán)境準(zhǔn)備（1）基礎(chǔ)條件：治療室溫度保持22-24℃（新生兒24-26℃），濕度50-60%；操作區(qū)域光線充足（避免直射患兒眼睛），噪音≤45分貝（新生兒室≤35分貝）。（2）分區(qū)管理：靜脈穿刺、霧化吸入等操作在治療室或床邊進(jìn)行，需使用屏風(fēng)或隔簾保護(hù)隱私；口服給藥可在患兒病床旁，但需避免用餐時間（除非醫(yī)囑注明“餐后”）。2.患兒準(zhǔn)備（1）生理評估：測量生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓），評估患兒當(dāng)前狀態(tài)（如是否哭鬧、饑餓、排尿）；靜脈給藥前檢查穿刺部位（是否紅腫、靜脈顯露情況），新生兒需避開股靜脈（避免感染）；霧化吸入前清理鼻腔分泌物，嬰幼兒需暫停進(jìn)食15分鐘（防嗆咳）。（2）心理安撫：根據(jù)年齡采用不同策略：新生兒通過包裹襁褓、輕拍背部建立安全感；嬰幼兒使用安撫玩具（如軟膠牙咬）、播放白噪音；學(xué)齡前兒童通過故事引導(dǎo)（如“小護(hù)士要給寶寶的小手做游戲”）；學(xué)齡期兒童解釋操作目的（如“打預(yù)防針會有點疼，但能讓病好得更快”），鼓勵其參與選擇（如“你想先左手還是右手？”）。（3）約束技巧：僅在必要時使用約束帶（如躁動患兒靜脈穿刺），選擇棉質(zhì)透氣材料，約束部位墊軟布，每15分鐘檢查一次血液循環(huán)（皮膚顏色、溫度、活動度），約束時間不超過2小時（新生兒不超過1小時）。3.家長教育（1）知情告知：用通俗語言解釋操作目的（如“霧化是讓藥變成小霧珠，直接到寶寶的肺里，咳嗽會減輕”）、可能的不適（如“打針會疼1-2秒”）及配合要點（如“抱寶寶時固定好頭部和四肢”）。（2）示范指導(dǎo)：口服給藥時指導(dǎo)家長“用小勺從嘴角緩慢喂入，避免捏鼻強(qiáng)行灌藥（防窒息）”；居家延續(xù)性醫(yī)囑（如“布洛芬體溫＞38.5℃服用，間隔6-8小時，24小時不超過4次”）需用書面單+口頭復(fù)述確認(rèn)。三、執(zhí)行過程：分場景規(guī)范操作不同給藥途徑與治療項目需遵循特定操作標(biāo)準(zhǔn)，重點關(guān)注劑量準(zhǔn)確性、途徑適應(yīng)性及并發(fā)癥預(yù)防。1.口服給藥（1）劑量精準(zhǔn)：液體藥使用刻度吸管（避免用普通湯勺），粉劑藥按比例稀釋（如“1包藥粉+10ml水=1ml含0.1g”），嬰幼兒可用喂藥器（前端鈍圓，避免損傷口腔）。（2）體位安全：嬰幼兒取半臥位，頭偏向一側(cè)；年長兒坐位，服藥后喂少量溫水（避免藥物殘留食管）；禁用奶瓶喂藥（易混淆藥物與奶液）。（3）特殊注意：鐵劑用吸管服用（防牙齒染色），益生菌需用40℃以下溫水沖服，止咳糖漿服用后30分鐘內(nèi)不飲水（避免沖淡藥效）。2.靜脈給藥（1）穿刺選擇：優(yōu)先上肢靜脈（頭靜脈、貴要靜脈），新生兒選擇顳淺靜脈或頭皮靜脈（避開前囟），避免在關(guān)節(jié)部位（如肘窩）穿刺（防脫針）。（2）速度控制：根據(jù)患兒年齡、病情調(diào)整滴速：新生兒≤5滴/分（1ml/h），嬰兒≤10滴/分（2ml/h），幼兒≤15滴/分（3ml/h），學(xué)齡兒≤20滴/分（4ml/h）；特殊藥物（如丙種球蛋白）初始滴速≤5滴/分，觀察15分鐘無反應(yīng)后可增至10-15滴/分。（3）并發(fā)癥預(yù)防：輸注高滲液體（如20%甘露醇）需使用留置針，避免外滲（外滲后立即停止，用50%硫酸鎂濕敷）；刺激性藥物（如化療藥）需先輸注生理鹽水確認(rèn)通暢，結(jié)束后用生理鹽水沖管。3.霧化吸入（1）裝置選擇：新生兒/嬰兒用面罩（覆蓋口鼻，與面部緊密貼合但不壓迫），學(xué)齡兒用口含器；壓縮式霧化機(jī)霧粒直徑2-5μm（優(yōu)于超聲霧化），每次霧化時間10-15分鐘（藥液量3-5ml）。（2）操作要點：患兒取坐位或半臥位（仰臥位需抬高頭部30°），霧化中觀察面色（發(fā)紺立即停止），結(jié)束后清潔面部（防藥物殘留）、漱口（防口腔念珠菌感染）。4.其他治療（1）光照療法（新生兒黃疸）：雙眼用遮光眼罩（避免視網(wǎng)膜損傷），會陰部用尿布遮蓋，每2小時翻身一次（防壓瘡），監(jiān)測體溫（箱溫30-32℃，患兒體溫36.5-37.5℃），每4小時測量經(jīng)皮膽紅素。（2）鼻胃管喂養(yǎng)：插入長度為“眉間至劍突”距離，插入后用空針抽吸胃液（pH＜5）+聽氣過水聲確認(rèn)位置；每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余（殘余量＞前次喂養(yǎng)量1/3需暫停），推注速度≤5ml/分鐘（早產(chǎn)兒≤2ml/分鐘），喂養(yǎng)后抬高床頭30°30分鐘（防反流）。四、觀察與評估：動態(tài)追蹤療效與反應(yīng)執(zhí)行后需持續(xù)觀察患兒反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)，重點關(guān)注生命體征、癥狀變化及藥物不良反應(yīng)。1.常規(guī)觀察（1）生命體征：一般患兒每4小時測量1次（體溫≥38℃或＜36℃時每2小時測量），危重癥患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度），新生兒每2小時測量體溫1次。（2）癥狀變化：如退熱藥物后30分鐘測量體溫，抗生素使用后24-48小時評估感染指標(biāo)（體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白），平喘藥物后觀察呼吸頻率（嬰兒＜40次/分，幼兒＜30次/分，學(xué)齡兒＜20次/分）及三凹征是否緩解。2.不良反應(yīng)識別（1）藥物特異性反應(yīng)：β受體阻滯劑（如普萘洛爾）需觀察心率（嬰兒＜100次/分、幼兒＜80次/分需停藥）；阿奇霉素關(guān)注腹痛、嘔吐（可餐后服用）；頭孢類藥物警惕皮疹（輕度皮疹停藥觀察，伴瘙癢/呼吸困難需立即抗過敏治療）。（2）操作相關(guān)并發(fā)癥：靜脈穿刺后觀察局部是否腫脹（外滲）、發(fā)紅（靜脈炎）；霧化后是否出現(xiàn)刺激性咳嗽（可暫停5分鐘后繼續(xù)）；光照療法觀察有無皮疹、腹瀉（多為輕度，無需特殊處理）。3.緊急情況處理（1）過敏反應(yīng)：立即停止用藥，保持呼吸道通暢（面罩吸氧），建立靜脈通道（腎上腺素0.01mg/kg皮下注射，最大0.3mg），通知醫(yī)生。（2）窒息：如口服給藥后嗆咳，立即將患兒頭低腳高位，拍背（嬰兒用掌根拍肩胛間區(qū)5次，兒童用手掌根部拍背部5次），無效時行海姆立克法（嬰兒：雙手環(huán)抱胸部，兩指沖擊胸骨下半部5次；兒童：雙手握拳于臍上兩橫指，向上向內(nèi)沖擊5次）。五、記錄與追溯：全流程可查可控記錄是醫(yī)療文書的核心組成部分，需遵循“客觀、準(zhǔn)確、及時、完整”原則，支持醫(yī)療糾紛追溯與質(zhì)量分析。1.記錄內(nèi)容（1）執(zhí)行信息：包括執(zhí)行時間（精確到分鐘）、執(zhí)行者姓名（電子簽名或手寫簽名）、執(zhí)行方式（如“靜脈輸注，滴速10滴/分”）、患兒狀態(tài)（如“輸注前無不適，輸注中安靜”）。（2）觀察結(jié)果：記錄生命體征（如“體溫37.2℃，心率120次/分”）、癥狀變化（如“咳嗽由頻繁轉(zhuǎn)為偶發(fā)”）、不良反應(yīng)（如“注射部位出現(xiàn)2cm×2cm紅斑”）及處理措施（如“局部冷敷，報告醫(yī)生”）。2.記錄規(guī)范（1）電子記錄：使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的結(jié)構(gòu)化模板，避免主觀描述（如“患兒看起來很舒服”應(yīng)改為“患兒面色紅潤，呼吸平穩(wěn)”），修改時保留原記錄（電子系統(tǒng)自動生成修改痕跡）。（2）紙質(zhì)記錄：用藍(lán)黑墨水筆書寫，字跡清晰，不得刮擦、涂改（錯誤時劃單橫線，注明“作廢”并簽名），眉欄（姓名、床號、日期）填寫完整。3.追溯管理（1）建立醫(yī)囑執(zhí)行電子檔案：關(guān)聯(lián)患兒基本信息、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行過程、觀察記錄，保存期限≥3年（新生兒病例≥10年）。（2）不良事件上報：發(fā)生醫(yī)囑執(zhí)行錯誤（如給藥劑量錯誤、途徑錯誤）或嚴(yán)重不良反應(yīng)（如過敏性休克），需2小時內(nèi)通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)上報，72小時內(nèi)完成根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施。六、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：多維度保障安全通過培訓(xùn)、質(zhì)控與反饋，構(gòu)建“預(yù)防-監(jiān)測-改進(jìn)”閉環(huán)，降低醫(yī)囑執(zhí)行錯誤率（目標(biāo)：≤0.1‰）。1.培訓(xùn)體系（1）新入職護(hù)士：完成40學(xué)時兒科?？婆嘤?xùn)，內(nèi)容包括兒科藥理學(xué)（重點高風(fēng)險藥物）、患兒溝通技巧、約束操作規(guī)范，考核合格后方可獨立執(zhí)行醫(yī)囑。（2）在職護(hù)士：每季度參加1次案例討論會（分析近期醫(yī)囑執(zhí)行錯誤案例），每年接受2次模擬演練（如搶救時口頭醫(yī)囑處理、過敏反應(yīng)急救），考核內(nèi)容納入護(hù)士層級晉升標(biāo)準(zhǔn)。2.質(zhì)控指標(biāo)（1）核心指標(biāo)：醫(yī)囑雙人核對執(zhí)行率100%，高風(fēng)險藥物雙簽率100%，記錄完整率≥98%，不良反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)率≥95%。（2）監(jiān)測方法：護(hù)理部每月抽查50份病歷（覆蓋各年齡組、各護(hù)理單元），使用PDCA循環(huán)分析問題（如“核對時僅核對姓名未核對住院號”），制定針對性改進(jìn)措施（如增加電子系統(tǒng)核對提醒）。3.文化建設(shè)（1）鼓勵非懲罰性上報：建立“無責(zé)備”不良事件上報文化，對主動上報的護(hù)士給予正向激勵（如納