中國(guó)膿毒癥指南膿毒癥是由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，其發(fā)病急、進(jìn)展快，是全球重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)膿毒癥患者數(shù)量龐大，疾病負(fù)擔(dān)沉重，規(guī)范診療流程對(duì)降低死亡率、改善預(yù)后具有關(guān)鍵意義。近年來(lái)，隨著對(duì)膿毒癥病理生理機(jī)制的深入理解及臨床研究的不斷進(jìn)展，我國(guó)結(jié)合本土流行病學(xué)特征與臨床實(shí)踐需求，逐步形成了具有中國(guó)特色的膿毒癥診療規(guī)范體系，涵蓋早期識(shí)別、快速干預(yù)、器官功能支持及多學(xué)科協(xié)作等核心環(huán)節(jié)。一、膿毒癥的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)演進(jìn)膿毒癥的定義經(jīng)歷了多次修訂。1991年首次提出“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）”概念，將感染相關(guān)的SIRS定義為膿毒癥，但該標(biāo)準(zhǔn)特異性不足，易導(dǎo)致過(guò)度診斷。2001年國(guó)際共識(shí)引入“感染+SIRS+器官功能障礙”的診斷框架，強(qiáng)調(diào)器官功能損傷的重要性。2016年Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)重新定義膿毒癥為“感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，以序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分≥2分作為器官功能障礙的量化指標(biāo)，同時(shí)提出快速SOFA（qSOFA）評(píng)分（意識(shí)改變、呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg）用于早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。我國(guó)指南結(jié)合Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐中需綜合感染證據(jù)（明確或疑似感染）與器官功能障礙（SOFA評(píng)分≥2分或qSOFA≥2分且存在感染）進(jìn)行診斷，避免僅依賴(lài)SIRS標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的誤診或漏診。二、早期識(shí)別與預(yù)警體系構(gòu)建早期識(shí)別是改善膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵。我國(guó)指南強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”原則，即從懷疑膿毒癥到啟動(dòng)有效治療的時(shí)間窗需控制在1小時(shí)內(nèi)。臨床實(shí)踐中，需通過(guò)以下環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)快速預(yù)警：1.感染源篩查：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（如近期手術(shù)、創(chuàng)傷、免疫抑制狀態(tài)），結(jié)合體格檢查（局部紅腫熱痛、異常分泌物）及影像學(xué)（超聲、CT）明確感染部位；2.生命體征監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察體溫（＞38.3℃或＜36℃）、心率（＞90次/分）、呼吸頻率（＞20次/分）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）等指標(biāo)；3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助：乳酸（Lac）水平升高（＞2mmol/L）提示組織低灌注，降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL對(duì)細(xì)菌感染有較高特異性，C反應(yīng)蛋白（CRP）可反映炎癥程度但特異性較低；4.評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用：qSOFA評(píng)分操作簡(jiǎn)便，適用于急診、門(mén)診等非ICU場(chǎng)景快速篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者；SOFA評(píng)分需6項(xiàng)指標(biāo)（呼吸、凝血、肝、心血管、神經(jīng)、腎）綜合評(píng)估，更適用于ICU患者的器官功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。臨床中需將上述指標(biāo)整合，建立“癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)室-評(píng)分”的多維度預(yù)警體系。例如，急診接診發(fā)熱伴意識(shí)模糊患者時(shí)，若呼吸頻率25次/分、收縮壓90mmHg（qSOFA=2分），同時(shí)乳酸3.2mmol/L，應(yīng)立即啟動(dòng)膿毒癥評(píng)估流程。三、抗感染治療策略?xún)?yōu)化抗感染治療是膿毒癥管理的核心環(huán)節(jié)，需遵循“早期、精準(zhǔn)、降階梯”原則：1.早期經(jīng)驗(yàn)性治療：在留取病原學(xué)標(biāo)本（血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等）后，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素治療?？股剡x擇需結(jié)合感染部位（如肺部感染優(yōu)先覆蓋肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌；腹腔感染需覆蓋腸桿菌科及厭氧菌）、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜（如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌流行地區(qū)需選擇碳青霉烯類(lèi)）及患者基礎(chǔ)狀態(tài)（如免疫抑制患者需覆蓋真菌）。我國(guó)多中心研究顯示，延遲抗生素使用每增加1小時(shí)，膿毒癥患者28天死亡率上升7.6%，因此強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命”；2.目標(biāo)治療調(diào)整：在獲得病原學(xué)結(jié)果（通常需48-72小時(shí)）及藥物敏感試驗(yàn)后，及時(shí)調(diào)整為窄譜抗生素，避免過(guò)度使用廣譜藥物導(dǎo)致耐藥性增加。若初始治療無(wú)效（如48小時(shí)內(nèi)體溫未下降、炎癥指標(biāo)持續(xù)升高），需重新評(píng)估感染源（是否存在膿腫、導(dǎo)管相關(guān)感染等）或考慮非典型病原體（如病毒、真菌）；3.抗感染療程管理：無(wú)復(fù)雜因素的膿毒癥（如社區(qū)獲得性肺炎）療程通常為7-10天；合并感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等復(fù)雜感染時(shí)，療程需延長(zhǎng)至4-6周。治療過(guò)程中需動(dòng)態(tài)評(píng)估療效，避免過(guò)長(zhǎng)療程導(dǎo)致的不良反應(yīng)及耐藥風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，我國(guó)部分地區(qū)存在抗生素使用不規(guī)范問(wèn)題（如經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋不足或過(guò)度），指南特別強(qiáng)調(diào)需建立微生物實(shí)驗(yàn)室快速檢測(cè)平臺(tái)（如PCR、質(zhì)譜技術(shù)），縮短病原學(xué)報(bào)告時(shí)間，為精準(zhǔn)治療提供支持。四、液體復(fù)蘇與循環(huán)支持液體復(fù)蘇是糾正膿毒癥休克的基礎(chǔ)，但需避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致的器官水腫（如肺水腫、腹腔高壓）。我國(guó)指南推薦采用“動(dòng)態(tài)評(píng)估-目標(biāo)導(dǎo)向”的液體管理策略：1.初始復(fù)蘇目標(biāo)：對(duì)于膿毒性休克患者，首先給予30mL/kg的晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水）進(jìn)行快速補(bǔ)液，目標(biāo)是在3小時(shí)內(nèi)改善組織灌注（乳酸下降或中心靜脈血氧飽和度≥70%）；2.液體反應(yīng)性評(píng)估：補(bǔ)液過(guò)程中需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)液體的反應(yīng)性，避免無(wú)效補(bǔ)液。常用指標(biāo)包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）、超聲下下腔靜脈變異度（ΔIVC）、脈搏壓變異度（PPV）等。例如，PLR后心輸出量增加＞10%提示液體反應(yīng)性良好，可繼續(xù)補(bǔ)液；反之則需限制液體入量；3.血管活性藥物應(yīng)用：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（平均動(dòng)脈壓＜65mmHg），需使用血管活性藥物。去甲腎上腺素為首選，可聯(lián)合小劑量血管加壓素（0.03U/min）以減少去甲腎上腺素用量；多巴胺僅用于心率緩慢或合并嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者；4.輸血與正性肌力藥物：血紅蛋白＜70g/L時(shí)需輸注紅細(xì)胞，維持目標(biāo)血紅蛋白70-90g/L；若存在心肌抑制（如心輸出量低、中心靜脈壓高），可使用多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力。臨床實(shí)踐中，需結(jié)合患者個(gè)體差異調(diào)整策略。例如，老年患者或合并慢性心衰者對(duì)容量負(fù)荷更敏感，需更嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度及總量，避免急性左心衰竭。五、器官功能支持與并發(fā)癥管理膿毒癥常導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS），需針對(duì)不同器官制定支持方案：1.呼吸支持：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥，推薦小潮氣量（4-8mL/kg理想體重）、低平臺(tái)壓（＜30cmH?O）機(jī)械通氣，必要時(shí)采用肺復(fù)張手法或俯臥位通氣。對(duì)于輕中度ARDS，高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣可作為嘗試，但需密切監(jiān)測(cè)，若48小時(shí)內(nèi)無(wú)改善需及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣；2.腎臟支持：膿毒癥相關(guān)急性腎損傷（AKI）發(fā)生率高達(dá)50%，需早期識(shí)別（血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥0.3mg/dL或7天內(nèi)升高≥1.5倍）。對(duì)于少尿伴液體過(guò)載、高鉀血癥（＞6.5mmol/L）或嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.15）患者，需盡早啟動(dòng)腎臟替代治療（RRT）。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）因血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，更適用于膿毒癥患者；3.神經(jīng)功能保護(hù)：膿毒癥相關(guān)腦?。⊿AE）表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)或昏迷，需排除其他病因（如低血糖、電解質(zhì)紊亂）。治療重點(diǎn)是控制感染及改善腦灌注，避免使用鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮?類(lèi)）加重意識(shí)障礙；4.凝血功能調(diào)控：膿毒癥常合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原及D-二聚體。對(duì)于無(wú)明顯出血的DIC患者，不推薦常規(guī)使用肝素；若存在活動(dòng)性出血或高凝狀態(tài)（如靜脈血栓），可給予小劑量低分子肝素；5.營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院后24-48小時(shí)內(nèi)）可維護(hù)腸道屏障功能，降低細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)能量為20-25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d。若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)標(biāo)（＜60%目標(biāo)量），可補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。需嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)8-10mmol/L），避免低血糖事件。六、多學(xué)科協(xié)作與全程管理膿毒癥的救治需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，包括急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、感染科、微生物科、藥劑科及康復(fù)科等。我國(guó)指南建議建立“急診-ICU-康復(fù)”的全程管理路徑：1.急診階段：快速完成膿毒癥識(shí)別、初始復(fù)蘇及抗感染治療，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程（如膿毒癥集束化治療Bundle）確保關(guān)鍵措施（1小時(shí)內(nèi)抗生素、3小時(shí)內(nèi)30mL/kg液體復(fù)蘇、乳酸監(jiān)測(cè)）落實(shí)；2.ICU階段：進(jìn)行器官功能支持、感染源控制（如膿腫引流、壞死組織清創(chuàng)）及并發(fā)癥管理，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化（如每日SOFA評(píng)分），及時(shí)調(diào)整治療方案；3.轉(zhuǎn)出與康復(fù)階段：病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房或康復(fù)科，繼續(xù)抗感染治療并監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。出院后需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（如3個(gè)月、6個(gè)月、1年），評(píng)估器官功能恢復(fù)情況（如腎功能、肺功能）及生活質(zhì)量，必要時(shí)提供心理支持（膿毒癥后綜合征常見(jiàn)焦慮、抑郁）。此外，我國(guó)正在推進(jìn)膿毒癥分級(jí)診療體系建設(shè)，通過(guò)區(qū)域醫(yī)療中心帶動(dòng)基層醫(yī)院提升膿毒癥識(shí)別與初始救治能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，確?；颊咴邳S金時(shí)間內(nèi)獲得規(guī)范治療。七、研究進(jìn)展與未來(lái)方向隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膿毒癥診療正從“經(jīng)驗(yàn)性治療”向“個(gè)體化治療”轉(zhuǎn)變。近年來(lái)，我國(guó)在膿毒癥生物標(biāo)志物（如可溶性觸發(fā)受體-1，sTREM-1）、免疫調(diào)節(jié)治療（如抗IL-6單抗、粒細(xì)胞集落刺激因子）及腸道微生態(tài)調(diào)控等領(lǐng)域開(kāi)展了多項(xiàng)臨床研究。例如，針對(duì)膿毒癥免疫抑制期患者，新型免疫增強(qiáng)療法（如干擾素-γ）已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)；腸道菌群移植（FMT）在改善膿毒癥患者腸屏障