2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱面審答辯(普通外科)題庫(kù)含答案詳解一、簡(jiǎn)答題（封閉型）1.甲狀腺乳頭狀癌的病理特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律是什么？答案：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的核心病理特征包括：①核特征：毛玻璃樣核（核淡染、透明）、核溝（核膜折疊）、核內(nèi)假包涵體（胞質(zhì)突入核內(nèi)形成）；②組織學(xué)結(jié)構(gòu)：以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主（乳頭中心為纖維血管軸），可伴濾泡或?qū)嵭猿煞?；③間質(zhì)可見(jiàn)砂粒體（同心圓狀鈣化小體）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，首先累及中央?yún)^(qū)（VI區(qū)，包括喉前、氣管前、氣管旁淋巴結(jié)），轉(zhuǎn)移率約50%80%；晚期可轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)（IIIV區(qū)，包括頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)（肺、骨等）。2.腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施有哪些？答案：PN并發(fā)癥分為三類：①代謝性：高血糖（最常見(jiàn)，因葡萄糖輸注過(guò)快或胰島素抵抗）、低血糖（突然停用高濃度糖液）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷、低鎂）、肝功能異常（膽汁淤積、肝酶升高）、脂肪代謝紊亂（高脂血癥）；②感染性：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），與置管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)有關(guān)；③機(jī)械性：氣胸（中心靜脈置管損傷胸膜）、導(dǎo)管栓塞（血栓或脂肪栓）、空氣栓塞（導(dǎo)管連接不緊密）。預(yù)防措施：①代謝并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)血糖（q6h），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量；控制葡萄糖輸注速率（≤5mg/kg/min）；定期檢測(cè)電解質(zhì)（每日1次）、肝功能（每周2次）、血脂（每周1次）；②感染并發(fā)癥：嚴(yán)格無(wú)菌操作置管，選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（降低感染風(fēng)險(xiǎn)），定期更換敷料（透明敷料每7天，紗布每2天），懷疑CRBSI時(shí)立即拔管并做血培養(yǎng)；③機(jī)械并發(fā)癥：超聲引導(dǎo)下置管，置管后拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置；輸液時(shí)保持管路密閉，避免空氣進(jìn)入。二、簡(jiǎn)答題（開放型）3.結(jié)合最新指南，試述進(jìn)展期胃癌的綜合治療策略演變。答案：進(jìn)展期胃癌（T3/T4或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的治療已從單一手術(shù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合治療（MDT）。2023年CSCO胃癌指南及NCCN指南更新要點(diǎn)如下：（1）新輔助治療：①適應(yīng)癥：cT34a/N+（臨床IIIBIVA期）；②方案：首選FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5FU），對(duì)比ECF方案（表柔比星+順鉑+5FU），F(xiàn)LOT可提高R0切除率（92%vs84%）和3年OS（39%vs29%）；③轉(zhuǎn)化治療：初始不可切除（cT4b或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者，經(jīng)化療（如SOX/FLOT）聯(lián)合靶向（HER2+用曲妥珠單抗）后評(píng)估，若降期為可切除則手術(shù)。（2）手術(shù)治療：強(qiáng)調(diào)D2淋巴結(jié)清掃（清掃No.112a淋巴結(jié)），推薦腹腔鏡手術(shù)（CLASS02研究證實(shí)其與開腹手術(shù)OS無(wú)差異），但需嚴(yán)格掌握指征（腫瘤大小≤6cm、未侵犯周圍器官）。（3）輔助治療：①II/III期術(shù)后：推薦卡培他濱+奧沙利鉑（CAPOX）或5FU+亞葉酸鈣+奧沙利鉑（FOLFOX）方案，療程36個(gè)月；②HER2+患者：術(shù)后輔助靶向治療（曲妥珠單抗1年）；③MSIH/dMMR患者：免疫治療（帕博利珠單抗）可能替代化療（KEYNOTE585研究）。（4）晚期胃癌：①一線治療：HER2+用曲妥珠單抗+化療（FLOT/XP）；HER2用化療（SOX/CAPOX）±免疫（PDL1CPS≥5用帕博利珠單抗）；②后線治療：三線及以上推薦抗血管生成藥物（阿帕替尼）或免疫單藥（納武利尤單抗）。三、案例分析題（綜合類）4.患者男性，65歲，因“腹痛伴嘔吐3天”入院。既往有闌尾切除史（20年前）。查體：T37.8℃，P105次/分，BP120/75mmHg，腹膨隆，可見(jiàn)腸型，全腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)（810次/分），可聞及氣過(guò)水聲。立位腹平片：中下腹多個(gè)液氣平面，呈“階梯狀”。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。問(wèn)題：（1）診斷及診斷依據(jù)；（2）需與哪些疾病鑒別？（3）手術(shù)指征是什么？答案：（1）初步診斷：粘連性腸梗阻（機(jī)械性、單純性）。診斷依據(jù)：①病史：闌尾切除術(shù)后20年（腹腔粘連高危因素）；②癥狀：腹痛（機(jī)械性腸梗阻典型絞痛）、嘔吐（高位梗阻嘔吐早，低位梗阻嘔吐遲，本例嘔吐3天提示低位）；③體征：腹膨隆、腸型、腸鳴音亢進(jìn)伴氣過(guò)水聲（機(jī)械性腸梗阻特征）；④輔助檢查：立位腹平片見(jiàn)階梯狀液氣平面（機(jī)械性腸梗阻典型表現(xiàn)）；⑤血常規(guī)：WBC輕度升高（炎癥反應(yīng)）。（2）鑒別診斷：①絞窄性腸梗阻：需警惕，本例無(wú)腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張）、無(wú)血性嘔吐物或便、無(wú)休克表現(xiàn)（BP穩(wěn)定），暫不支持；②腫瘤性腸梗阻：老年患者，需排除結(jié)直腸癌（可行腹部CT檢查是否有占位）；③麻痹性腸梗阻：多繼發(fā)于腹腔感染、電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為腸鳴音減弱或消失，與本例腸鳴音亢進(jìn)不符；④腸系膜血管栓塞：起病急驟，腹痛劇烈（“癥狀重、體征輕”），可有血便，本例起病3天，暫不考慮。（3）手術(shù)指征：①非手術(shù)治療（禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂、生長(zhǎng)抑素減少消化液分泌）48小時(shí)無(wú)緩解（仍有腹痛、腹脹，無(wú)排氣排便）；②出現(xiàn)絞窄跡象：如腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性、腹膜刺激征（+）、腹腔穿刺抽出血性液體、血常規(guī)WBC持續(xù)升高（>15×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（CRP）>100mg/L；③影像學(xué)提示閉袢性腸梗阻（孤立擴(kuò)張腸袢，直徑>7cm）。四、臨床決策題（分析類）5.患者女性，48歲，主訴“右乳無(wú)痛性腫塊2月”。查體：右乳外上象限可及3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)皮膚凹陷或橘皮樣變，右側(cè)腋窩可及1枚1cm×1cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。鉬靶：右乳外上象限高密度腫塊，邊緣毛刺，BIRADS5類。問(wèn)題：（1）下一步診療流程；（2）若病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（2+），F(xiàn)ISH檢測(cè)（），Ki67（30%），如何制定治療方案？答案：（1）診療流程：①組織學(xué)確診：超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢（CNB），明確病理類型（浸潤(rùn)性癌/原位癌）及分子分型；②分期檢查：乳腺M(fèi)RI（評(píng)估腫瘤范圍及對(duì)側(cè)乳腺）、腋窩超聲（確認(rèn)淋巴結(jié)數(shù)目及結(jié)構(gòu)）、胸腹部增強(qiáng)CT（排除肺、肝轉(zhuǎn)移）、全身骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移）；③多學(xué)科討論（MDT）：結(jié)合病理、分期及患者意愿制定個(gè)體化方案。（2）治療方案：①分子分型：LuminalB型（HER2），因ER/PR陽(yáng)性，Ki67>20%。②分期：根據(jù)查體（T2：>2cm且≤5cm）、腋窩淋巴結(jié)（N1：13枚轉(zhuǎn)移），cT2N1M0（IIB期）。③手術(shù)治療：首選乳腺癌改良根治術(shù)（切除乳腺+腋窩淋巴結(jié)清掃≥10枚），若患者有保乳意愿且腫瘤位置允許（距離乳頭>2cm）、術(shù)后放療可覆蓋，可行保乳手術(shù)（腫瘤擴(kuò)大切除+腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，若前哨陽(yáng)性則清掃）。④輔助治療：a.化療：LuminalB型（Ki67高）需化療，方案選擇ACT（多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）或TCbH（但HER2，無(wú)需靶向）；b.內(nèi)分泌治療：術(shù)后510年芳香化酶抑制劑（如來(lái)曲唑），若未絕經(jīng)，先予卵巢功能抑制（OFS）聯(lián)合芳香化酶抑制劑；c.放療：保乳術(shù)后必須放療（全乳+瘤床加量），改良根治術(shù)后若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚或T3/T4需放療。五、專業(yè)進(jìn)展題（開放型）6.試述腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)及與開腹手術(shù)的療效對(duì)比（基于近期RCT研究）。答案：（1）關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)：①胚胎學(xué)層面分離：沿Toldt間隙（壁層腹膜與臟層腹膜之間）分離，保持系膜完整性；②中央血管骨骼化：高位結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈（若存在）及中結(jié)腸動(dòng)脈右支，清掃血管周圍淋巴結(jié)（No.203、No.14v）；③完整結(jié)腸系膜切除（CME）：確保系膜切除范圍達(dá)根部，腫瘤遠(yuǎn)、近端切緣≥10cm；④吻合技術(shù)：推薦功能性端端吻合（FEEA），減少吻合口張力；⑤氣腹管理：維持CO?氣腹壓力1215mmHg，避免長(zhǎng)時(shí)間高壓力導(dǎo)致的器官灌注不足。（2）療效對(duì)比：近年多項(xiàng)RCT（如COLORII、COSMIC、ACOSOGZ6051）顯示：①短期療效：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)（+1530分鐘），但術(shù)中出血少（50100mlvs100200ml）、術(shù)后疼痛輕（VAS評(píng)分低12分）、腸功能恢復(fù)快（肛門排氣時(shí)間早12天）、住院時(shí)間短（57天vs710天）；②長(zhǎng)期療效：兩組5年總生存率（OS）無(wú)差異（75%80%），無(wú)病生存率（DFS）相似（65%70%）；③腫瘤學(xué)安全性：腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目（1520枚vs1622枚）、環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性率（<5%）與開腹組一致，符合R0切除標(biāo)準(zhǔn)。六、臨床決策題（分析類）7.患者男性，55歲，急性重癥胰腺炎（SAP）發(fā)病第7天，出現(xiàn)少尿（尿量<400ml/24h），腹脹明顯，查體：腹圍110cm（入院時(shí)95cm），全腹壓痛（+），叩診鼓音，膀胱壓（UBP）測(cè)量25mmHg（正常<12mmHg）。問(wèn)題：（1）該患者是否合并腹腔間隔室綜合征（ACS）？診斷依據(jù)是什么？（2）如何制定處理方案？答案：（1）診斷：ACS（II級(jí)）。診斷依據(jù)：根據(jù)WSACS標(biāo)準(zhǔn)，ACS定義為持續(xù)膀胱壓（UBP）≥20mmHg，且合并至少1個(gè)器官功能障礙（如腎：尿量<0.5ml/kg/h；呼吸：氣道峰壓>35cmH?O或PaO?/FiO?<300；循環(huán)：需要血管活性藥物維持血壓）。本例UBP25mmHg（≥20mmHg），且存在少尿（腎功障礙），符合ACS診斷。（2）處理方案：①非手術(shù)治療：a.液體管理：限制晶體輸入（目標(biāo)CVP812mmHg），使用白蛋白提高膠體滲透壓；b.胃腸減壓：放置鼻胃管或鼻空腸管，減少胃腸道積氣；c.鎮(zhèn)靜肌松：靜脈注射咪達(dá)唑侖+維庫(kù)溴銨，降低腹腔張力；d.經(jīng)皮穿刺引流：超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流（尤其是胰周積液），減少腹腔容量；e.血液凈化：持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），改善水鈉潴留及炎癥因子清除。②手術(shù)治療：若非手術(shù)治療后UBP持續(xù)≥25mmHg或器官功能惡化（如血肌酐>200μmol/L、PaO?/FiO?<200），需緊急開腹減壓，行“開放腹腔”（用人工補(bǔ)片或VAC負(fù)壓吸引覆蓋），術(shù)后每日評(píng)估關(guān)腹時(shí)機(jī)（腹壓<20mmHg、水腫消退）。七、案例分析題（綜合類）8.患者男性，72歲，反復(fù)右下腹痛2月，加重伴排便習(xí)慣改變（便秘與腹瀉交替）1周。查體：右下腹可及5cm×4cm包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。CT：回盲部腸壁增厚（約3cm），周圍脂肪間隙模糊，腸系膜淋巴結(jié)腫大（最大1.5cm）。CA199120U/ml（正常<37U/ml），CEA8.5ng/ml（正常<5ng/ml）。問(wèn)題：（1）可能的診斷有哪些？（2）需完善哪些檢查？（3）若確診為回盲部腺癌（cT3N1M0），治療方案如何？答案：（1）可能診斷：①結(jié)腸癌（最可能，老年男性，右下腹包塊+排便習(xí)慣改變+CEA/CA199升高）；②克羅恩?。杀憩F(xiàn)為腹痛、包塊，但多有腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎，CA199多正常）；③腸結(jié)核（常伴低熱、盜汗，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性，腸鏡可見(jiàn)環(huán)形潰瘍）；④闌尾周圍膿腫（病史短，有急性闌尾炎史，包塊壓痛明顯，CT可見(jiàn)膿腫形成）；⑤淋巴瘤（多為非霍奇金淋巴瘤，包塊質(zhì)韌，淋巴結(jié)活檢可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞）。（2）需完善檢查：①腸鏡+活檢：明確病變性質(zhì)（取35塊組織，避開壞死區(qū)）；②全腹增強(qiáng)CT（已做，需評(píng)估T分期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；③胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）；④結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、γ干擾素釋放試驗(yàn)（TSPOT.TB）（排除腸結(jié)核）；⑤超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心功能，能否耐受手術(shù)）。（3）治療方案：①手術(shù)治療：右半結(jié)腸切除術(shù)（切除范圍：回腸末段1520cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右1/3，清掃淋巴結(jié)包括回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）；②術(shù)后病理分期：根據(jù)pT（腫瘤侵犯深度）、pN（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目）、pM（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）確定TNM分期（如pT3N1M0為III期）；③輔助化療：III期患者需術(shù)后輔助化療（CAPOX方案：奧沙利鉑+卡培他濱，療程3個(gè)月；或FOLFOX方案：奧沙利鉑+5FU+亞葉酸鈣，療程6個(gè)月）；④隨訪：每36個(gè)月查CEA/CA199，每年1次全腹CT，術(shù)后2年每年1次腸鏡（排除異時(shí)性腫瘤）。八、簡(jiǎn)答題（封閉型）9.肝外傷AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)處理原則是什么？答案：AAST肝外傷分級(jí)（2018年更新）：I級(jí)：包膜下血腫（<10%肝表面積），肝實(shí)質(zhì)裂傷（深度<1cm）；II級(jí)：包膜下血腫（10%50%表面積）或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（<10cm），裂傷深度13cm（長(zhǎng)度<10cm）；III級(jí)：包膜下血腫（>50%表面積或擴(kuò)展性），肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（>10cm或擴(kuò)展性），裂傷深度>3cm；IV級(jí)：肝實(shí)質(zhì)裂傷累及25%75%肝葉或13個(gè)Couinaud段；V級(jí)：肝實(shí)質(zhì)裂傷累及>75%肝葉或>3個(gè)Couinaud段，或肝后下腔靜脈/肝靜脈損傷；VI級(jí)：肝撕脫（完全離斷）。手術(shù)處理原則：①III級(jí)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可保守治療（臥床、監(jiān)測(cè)生命體征、輸血、抗感染）；②III級(jí)及以上或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg、心率>120次/分）：需手術(shù)，術(shù)式包括：a.直接縫合（裂傷表