PAGE23-麻醉（anesthesia）一、概述麻醉學(xué)的發(fā)展古代臨床麻醉學(xué)的發(fā)展：鴉片、酒精、放血、麻沸散、洋金花。現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展：美國(guó)牙醫(yī)Morton于1846年施行乙醚吸入麻醉。1885年Gorning介紹硬脊膜外麻醉。1898年AugustBier介紹腰麻，并第一次將CoCaine注入病人的椎管內(nèi)作腳的截肢手術(shù)。1920年氣管內(nèi)插管術(shù)的應(yīng)用。90年代彩色Dopple將要作為無(wú)損傷監(jiān)測(cè)心功能，動(dòng)態(tài)觀察的手段廣泛用于臨床麻醉。第一節(jié)緒論一、麻醉（anesthesia）：用藥物或非藥物，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去知覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。多用于手術(shù)或某些疼痛的治療。麻醉的基本任務(wù)是消除手術(shù)所致的疼痛問(wèn)題。二、麻醉學(xué)（Anesthesiology）：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)，其他還包括急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)和治療、急性及慢性疼痛的治療等。三、臨床麻醉方法分類：1、全身麻醉：麻醉藥作用于中樞NS，使周身不感到疼痛。①吸入全身麻醉（inhalationanesthesia）②靜脈全身麻醉（intravenous）2、局部麻醉（Localanesthesia）：麻醉藥作用于外周神經(jīng)時(shí)，使軀體某部位產(chǎn)生麻醉作用。①表面麻醉：噴、灑、涂、敷粘膜②局部浸潤(rùn)麻醉：N末稍阻滯③區(qū)域阻滯：N于④神經(jīng)阻滯：N叢3、椎管內(nèi)阻滯（intrathecalblock）①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯②硬脊膜外腔阻滯③骶管阻滯4、復(fù)合麻醉（combinedanesthesia）：又稱平衡麻醉（balancedanesthesia），將幾種麻醉方法聯(lián)合采用，稱為復(fù)合麻醉。5、基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia）：麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理，這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉。第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥（一）麻醉前準(zhǔn)備1、掌握病情：a：麻醉前必須視診病人，熟悉病史，了解手術(shù)史與麻醉史，煙酒嗜好，有無(wú)特殊藥物使用史，如降壓藥，洋地黃等；以及藥物過(guò)敏史。b：詳細(xì)了解化驗(yàn)結(jié)果及各項(xiàng)有關(guān)檢查；了解心、肺、腎、腦等重要器官的功能。臨床中于麻醉前將病情分為五類的分類法（theASAphysicalstatusscale），有助于對(duì)病情的判斷和估價(jià)。其分類如下：第一類（I）：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。（手術(shù)麻醉耐受良好、風(fēng)險(xiǎn)?。┑诙悾↖I）：除外科疾病外有輕度并存病，功能代償健全。（手術(shù)麻醉耐受良好、風(fēng)險(xiǎn)?。┑谌悾↖II）：并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作（耐受減弱、風(fēng)險(xiǎn)大）第四類（Ⅳ）：并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，常面臨生命威脅（風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高）第五類（Ⅴ）：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維護(hù)24h的瀕死病人（麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜施行手術(shù)），（急診注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期增加）2、病人體格和精神方面的準(zhǔn)備：（1）麻醉前應(yīng)盡力改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正紊亂的生理功能，治療潛在的內(nèi)科疾病，使病人各器官功能處于最佳狀態(tài)，增強(qiáng)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。（2）胃腸道準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前禁食12h，禁飲4h。小兒術(shù)前禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。急診飽胃者：放胃管，清醒氣管插管。（3）精神方面的準(zhǔn)備：消除顧慮和焦慮，關(guān)心鼓勵(lì)患者，取得信任合作，過(guò)度緊張難自控者，藥物配合治療。3、麻醉設(shè)備，用具及藥品的準(zhǔn)備。為使麻醉經(jīng)過(guò)順利，防止意外事件的發(fā)生，麻醉前必須依選擇的方法對(duì)麻醉用具和藥品進(jìn)行檢查。此外，需全面估計(jì)麻醉過(guò)程中可能發(fā)生的變化，準(zhǔn)備好各種搶救器械和藥品。（二）麻醉前用藥1、目的：（1）使病人情緒安定而合作，緩和憂慮恐懼（2）減少分泌物，降低術(shù)后惡心、嘔吐（3）減少一些麻藥的副作用（4）清除一些不利反射特別是迷走神經(jīng)引起的反射和限制交感腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)（5）緩解術(shù)前疼痛，使麻醉過(guò)程平穩(wěn)2、常用藥（1）安全鎮(zhèn)靜藥：主要有苯二氮卓類、丁酰苯類和酚噻嗪類。有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛的作用，對(duì)局麻藥毒性反應(yīng)有一定防治療效。酚噻嗪類還有抗吐、抗心律失常、抗組胺等作用。常用藥有：安定、氯強(qiáng)羥安定、氟哌啶或氟哌啶醇、異丙嗪和羥哌氯嗪（奮乃靜等）（2）催眠藥：主要有巴比妥類，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，并能預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)。常用的有苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等。（3）鎮(zhèn)靜藥：藥與全麻藥協(xié)同，減少麻藥的用量。常用藥：杜冷丁（哌替啶pethidine）、嗎啡（morphine）和芬太尼（fentanyl）等。（4）抗膽堿藥：抑制多種腺體分泌，減少呼吸道粘液和唾液的分泌，保持呼吸道通暢，為各種麻醉前必不可省。還有抑制迷走神經(jīng)反射的作用，故常用于椎管內(nèi)麻醉，常用阿托品和東莨菪堿。3、麻醉前的特殊用藥：據(jù)不同病情而定。4、麻醉前用藥選擇：（1）一般情況欠佳、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和鉀低者，嗎啡、哌替啶、巴比妥類藥劑量應(yīng)酌減。（2）呼吸功能欠佳、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦，禁用嗎啡、哌替啶等麻醉鎮(zhèn)痛藥。（3）年輕、體壯、情緒激動(dòng)或甲亢病人，劑量應(yīng)酌增。（4）小兒對(duì)嗎啡的耐量小，劑量應(yīng)減少或省去。（5）心動(dòng)過(guò)速者、甲亢、高熱、暑天或炎熱地區(qū)。不用或少用抗膽堿藥，必需用者以東莨菪堿（scopolamine）為宜。（6）施行硫噴妥鈉靜脈全麻、椎管內(nèi)麻醉或氟烷麻醉時(shí)，阿托品劑量應(yīng)增大。（7）小兒全麻前，尤是擬用乙醚麻醉者，抗膽堿藥的劑量應(yīng)加大。（8）多種麻醉前復(fù)合給藥時(shí)，劑量應(yīng)減少。第三節(jié)麻醉期間及麻醉后的監(jiān)測(cè)與處理一、麻醉期間各生理參數(shù)的觀察（一）呼吸系統(tǒng)：1、麻醉期間對(duì)呼吸的觀察主要看呼吸頻率、幅度和呼吸道之通暢度，并善于識(shí)別呼吸異常情況。2、尚可觀察潮氣量表精確測(cè)定的潮氣量和每分鐘通氣量。3、危重和大手術(shù)病人，還可作動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）、隨時(shí)顯示血液內(nèi)酸堿值及Po2、Pco2等各項(xiàng)生理指標(biāo)，供判斷病情的參考。（二）循環(huán)系統(tǒng)1、對(duì)病人循環(huán)功能的了解，主要依血壓、脈搏、脈壓以及每小時(shí)尿量的變化。2、每間隔5~10分鐘把測(cè)定的BP、P、R等各項(xiàng)數(shù)據(jù)與手術(shù)重要步驟及輸液、輸血和用藥等聯(lián)系起來(lái)，詳記在麻醉單上，是麻醉、手術(shù)過(guò)程中必須做的事情。3、還需用心電圖觀察心率、心律變化。4、危重病人或原有心、肺疾患者，可借測(cè)定CVP、應(yīng)用Swan—Ganz導(dǎo)管插入肺毛細(xì)血管等連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)功能。（三）周身情況：除病人的神志變化外，應(yīng)注意應(yīng)激反應(yīng)。（四）體位：麻醉、手術(shù)中還需觀察不同體位對(duì)呼吸、循環(huán)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響?？傊?，麻醉期間各生理參數(shù)的觀察非常重要，細(xì)致觀察常能化險(xiǎn)為夷。二、麻醉后蘇醒期間的護(hù)理術(shù)畢，麻醉終止，但麻醉對(duì)病人的影響并未消除，此期病人的保護(hù)性反射都嫌不足，潛在的危險(xiǎn)并不亞于誘導(dǎo)時(shí)。（一）保持呼吸道通暢：將病人置側(cè)臥位或置一口（鼻）咽導(dǎo)氣管。（二）保持循環(huán)的穩(wěn)定：每一種麻醉和手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)都有抑制，麻醉后有可能未恢復(fù)，任何體位變動(dòng)都會(huì)給循環(huán)帶來(lái)影響。（三）疼痛的治療：麻醉作用消失后，病人均感疼痛難忍，P增快，BP升高、出汗。（四）體溫的觀察：麻醉后體溫控制可暫失調(diào)，術(shù)后出現(xiàn)體溫下降、寒戰(zhàn)，應(yīng)予保溫。（五）一般處理：安置妥適的體位，側(cè)臥位輕度俯傾位是病人未完全清醒前常置體位。第四節(jié)肌肉松馳藥的應(yīng)用肌肉松弛藥（簡(jiǎn)稱肌松藥）即神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥，干擾神經(jīng)肌肉興奮傳遞，使骨骼肌松弛。一、作用機(jī)理按其作用機(jī)理肌松藥分為去極化型和非去極化型兩大類。1、非去極化型肌松藥：又稱競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥，該類肌松藥以右旋氯化筒箭毒堿為代表。2、去極化類肌松藥：這類肌松藥以琥珀膽堿為代表。二、方法（一）掌握肌松藥的適應(yīng)癥和禁忌癥（二）根據(jù)麻醉、手術(shù)操作對(duì)肌松程度的要求選擇藥物（三）肌松藥用量應(yīng)考慮病人病理生理?xiàng)l件（四）與吸入性麻醉藥符合用藥，肌松藥應(yīng)減量或延時(shí)（五）兩類肌松藥符合應(yīng)用，只限于麻醉誘導(dǎo)時(shí)（六）肌松藥不具有麻醉與鎮(zhèn)痛效應(yīng)（七）臨床需要對(duì)抗肌松藥作用時(shí)，對(duì)抗非去去極化肌松藥可用乙酰膽堿酯酶抑制藥。對(duì)去極化肌松藥Scoline殘留肌松作用視情況而處理。（八）加強(qiáng)呼吸管理第五節(jié)局部麻醉（Localanesthesia）用局部麻醉藥（稱簡(jiǎn)局麻藥）暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻）。椎管內(nèi)麻醉也屬于局麻范疇，因其麻醉的特殊性，將單獨(dú)闡述。一、局麻藥藥理（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類：據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)局麻藥分為：1、酯類：普魯卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）2、酰胺類：利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）（二）理化性質(zhì)與麻醉性能；1、Pka（離解常數(shù)ka的負(fù)對(duì)數(shù)）2、脂溶性3、蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間密切相關(guān)。表一常用局麻藥比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因分配系數(shù)(脂溶性)0.024.12.927.5血漿蛋白結(jié)合率(%)5.875.664.395.6Pka9.08.57.98.1可以看出，普魯卡因麻醉效能弱，作用時(shí)間短；布比卡因和丁卡因麻醉效能強(qiáng)作用時(shí)間長(zhǎng)；利多卡因麻醉效能弱，作用時(shí)間均為中等。（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除1、吸收：吸收的量和速度受下列因素影響：（1）藥物劑量（2）作用部位（3）局麻藥性能（4）血管收縮藥2、分布：3、生物轉(zhuǎn)化和清除：（四）局麻藥的不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：（1）原因：a、一次用量超過(guò)病人的耐量b、誤注入血管內(nèi)c、作用部位血供豐富，未酌情減量或藥液內(nèi)未加腎上腺素d、病人體質(zhì)衰弱等原因使耐受力降低用小量局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀，稱高敏反應(yīng)（hypersusceptibility）（2）臨床表現(xiàn)：局麻藥的全身效應(yīng)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為重要，且前者對(duì)局麻藥的作用更敏感。對(duì)兩系統(tǒng)的作用主要都是抑制。輕度毒性反應(yīng)：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀口神志喪失，面部和四肢肢端肌震顫（常是驚厥的前驅(qū)癥狀）。一旦驚厥或抽畜、血壓上升、心率增速，同時(shí)因呼吸困難缺氧、呼吸和循環(huán)衰竭而致死。嚴(yán)重毒性反應(yīng)：局麻藥對(duì)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用使心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降。（3）預(yù)防：針對(duì)原因采取措施a、一次用藥量不超過(guò)限量b、注藥前先回抽有無(wú)血液，或邊進(jìn)針邊注藥c、據(jù)病人情況或用藥部位酌減劑量d、無(wú)禁忌，藥液內(nèi)加少量腎上腺素禁忌：部位——指（趾）端、陰莖；疾病——高血壓、心臟病等e、術(shù)前用安定或巴比妥類藥（4）處理a、立即停藥、吸氧。b、輕度毒性反應(yīng)病人給安定0.1mg/kg，im或iv；以預(yù)防和控制抽搐。c、止驚：一般主張靜注硫噴妥鈉（thcopentalsodium）1~2mg/kg；也有主張靜注琥珀膽堿（scoline）1mg/kg，但后者需行氣管插管及人工呼吸。d、對(duì)癥處理：如出現(xiàn)低血壓，用麻黃堿或間羥胺等升壓；心率慢給阿托品。e、一旦呼吸心跳停止，立即心肺復(fù)蘇2、過(guò)敏反應(yīng)：罕見(jiàn)。以酯類發(fā)生機(jī)會(huì)較多，酰胺類極罕見(jiàn)。預(yù)防一般采用皮內(nèi)敏感試驗(yàn)，但有假陽(yáng)性或假陰性。（五）常用局麻藥普魯卡因：是一弱效短時(shí)間作用但又較安全的常用局麻藥。丁卡因：是一種強(qiáng)效長(zhǎng)時(shí)間作用的局麻藥，粘膜穿透力強(qiáng)，適于表面麻醉。利多卡因：是效能和作用時(shí)間均屬中等的局麻藥。布比卡因：是一種強(qiáng)效和長(zhǎng)效局麻藥。表二常用局麻藥麻醉性能比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等黏膜穿透力弱強(qiáng)強(qiáng)弱作用時(shí)間（h）3/4~12~31~25~6一次限量(mg)100040(表面)80(神阻)100(表麻)400(局部、神阻)150常用濃度（%）0.5(局麻)1~2(神阻)1~2(表麻)0.5~1(滴眼)0.15~0.3(神阻)2~4(表麻)0.25~0.5(局部)1~2(神阻)0.25~0.5(神阻)0.25(局部)0.125(分娩鎮(zhèn)痛)二、局麻方法（一）表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。（二）局部浸潤(rùn)麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)域組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用，稱局部浸潤(rùn)麻醉。（三）區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。（四）神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使它受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱神經(jīng)阻滯。第六節(jié)椎管內(nèi)麻醉（Intrathecalanesthesia）將局麻藥注入到椎管內(nèi)不同腔隙，阻滯脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)，稱椎管內(nèi)麻醉。有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外阻滯（含骶管阻滯）兩種方法。均鎮(zhèn)痛完善，且有肌肉松弛和管理方便的優(yōu)點(diǎn)。一、有關(guān)解剖生理二、脊神經(jīng)體表節(jié)段分布三、椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)呼吸的影響：取決于阻滯平面的高度。2、對(duì)循環(huán)的影響3、對(duì)其它系統(tǒng)的影響：惡心、嘔吐、尿潴留蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，Spinalblock）局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，直接作用于脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分，產(chǎn)生阻滯作用，稱蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。又稱脊麻或腰麻。1、分類（1）局麻藥比重（2）麻醉平面（3）給藥方式2、腰椎穿刺術(shù)3、常用局麻藥：最常用普魯卡因和丁卡因，一般配成重比重液。4、麻醉平面調(diào)節(jié)（1）穿刺間隙（2）病人體位（3）注藥速度：一般每5秒注射1ml5、并發(fā)癥（1）術(shù)中并發(fā)癥A、血壓下降B、呼吸抑制C、惡心、嘔吐（2）術(shù)后并發(fā)癥A、頭痛B、尿潴留C、顱N麻痹D、粘連性蛛網(wǎng)膜炎E、馬尾叢綜合征F、化膿性腦脊膜炎6、適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：腰麻適用于2~3h內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)禁忌癥：（1）CNS疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓升高等（2）休克（3）穿刺部位或近鄰皮膚感染（4）敗血癥（5）脊柱外傷或結(jié)核（6）急性心衰或冠心病發(fā)作硬膜外阻滯（Epiduralblock）將局麻藥注入到硬膜外腔，使部分脊神經(jīng)暫時(shí)麻痹，受其支配區(qū)域出現(xiàn)麻醉效應(yīng)，稱硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉）。除鎮(zhèn)痛完全，肌肉松弛外，還具有麻醉節(jié)段性明顯的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔僅一膜之隔，而硬膜外麻醉用藥的容積與劑量都比脊麻大數(shù)倍，一旦藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔，就有全脊麻的危險(xiǎn)。因此，務(wù)必仔細(xì)操作和精心管理。1、分類：?jiǎn)未畏ê瓦B續(xù)法，一般都用后者2、硬膜外穿刺術(shù)：與腰椎穿刺術(shù)相似，也有直入法和側(cè)入法，除穿刺間隙的選擇有所不同外，體位、進(jìn)針部位和針?biāo)?jīng)層次均相同。穿刺成功的關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜，故而特別強(qiáng)調(diào)針尖刺破黃韌帶時(shí)的感覺(jué)。硬膜外穿刺成功的指征：（1）突破感或落空感（2）負(fù)壓出現(xiàn)（3）回抽無(wú)腦脊液或血液3、常用局麻藥和局麻方法：常用藥常用濃度(%)顯效時(shí)間（分）作用維持時(shí)間（h）Lidocaine（利多卡因）1.5~25~81~1.5Dicaine（丁卡因）0.25~0.3310~221.5~2Bupivacaine（布比卡因）0.5~0.757~103.5~54、麻醉平面的調(diào)節(jié)：（1）局麻藥容積（2）穿刺間隙（3）導(dǎo)管方向（4）注藥方式5、并發(fā)癥（1）術(shù)中并發(fā)癥A、全脊椎麻醉B、局麻藥毒性反應(yīng)C、血壓下降D、呼吸抑制E、惡心、嘔吐（2）術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)較腰麻少A、神經(jīng)損傷B、硬膜外血腫C、硬膜外膿腫D、脊髓前動(dòng)脈綜合征6、禁忌癥和適應(yīng)癥適應(yīng)癥：最常用于橫隔膜以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間限制。也可用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但應(yīng)慎用。禁忌癥：（1）CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）疾患（2）脊椎結(jié)核或嚴(yán)重畸形（3）穿刺點(diǎn)鄰近皮膚感染（4）凝血機(jī)制障礙（5）休克第七節(jié)全身麻醉全麻醉深度的判斷：麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)以意識(shí)、痛覺(jué)、反射活動(dòng)、肌肉松弛，呼吸及血壓抑制程度為標(biāo)準(zhǔn)。第1期（鎮(zhèn)痛期）：不宜手術(shù)第2期（興奮期）：禁忌任何術(shù)第3期（手術(shù)麻醉期）：I級(jí)：肌肉不松，施行一