教案首頁第五次課授課時間：教案完成時間：課程名稱肛門直腸病年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授和多媒體學時2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第八節(jié)鎖肛痔基本教材及主要參考書1．中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材陸德銘主編）2．中醫(yī)痔瘺病學（吳存亮主編河南科技出版社1993-5）3．中國大腸肛門病學（史兆歧主編河南科技出版社1985-10）教學目的與要求：1．了解鎖肛痔的的基本概念，做到早期診斷與治療。2．掌握鎖肛痔的臨床表現(xiàn)、臨床分型及轉移途經(jīng)。3．掌握鎖肛痔的辨證治療。4．了解當前研究進展。大體內容與時間安排，教學方法：鎖肛痔的基本概念。（約10分鐘）鎖肛痔的病因病機。（約15分鐘）祖國醫(yī)學認為鎖肛痔與氣滯血瘀，痰凝，熱毒濕聚，正氣不足有關的一類病。鎖肛痔的分期分類（約20分鐘）=1\*GB3①按病理分，有菜花型，潰瘍型，浸潤型；=2\*GB3②按組織學分，有腺癌，粘液腺癌，未分化癌；=3\*GB3③按病變程度分為四期，I期病變局限于腸壁內，II期病變侵及腸壁外，III期伴有淋巴轉移，=4\*ROMANIV期病變已有廣泛轉移或有遠處轉移。鎖肛痔的轉移途徑。（約15分鐘）=1\*GB3①直接蔓延了=2\*GB3②淋巴轉移，=3\*GB3③血行播散，=4\*GB3④脫落細胞種植。鎖肛痔的辯證。（約15分鐘）鎖肛痔的診斷，及鑒別診斷。（約10分鐘）鎖肛痔的治療。（約15分鐘，圖像20分鐘）教學重點，難點：1．重點：①熟悉鎖肛痔的臨床表現(xiàn)；②鎖肛痔的檢查方法；③鎖肛痔的分類。2．難點：鎖肛痔的臨床表現(xiàn)和腸炎，痔瘡，痢疾，肛瘺等癥狀有相似之處，故應注意鑒別，特別病理切片非常重要。注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。12、其余各項標題欄五號宋體。1（教案續(xù)頁）基本內容輔助手段和時間分配第六節(jié)鎖肛痔1.概述1.1定義鎖肛痔是指發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤。病至后期，因肛門狹窄猶如鎖住肛門一樣，故稱鎖肛痔。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的直腸癌和肛管癌。1.2特點：1.2.1是我國常見的十種惡性腫瘤之一，在消化道惡性腫瘤中，僅次于胃癌，居第二位。1.2.2其發(fā)病年齡多在40以上，偶見于青年人。但近年來，資料報道，大腸癌患者小于40歲者占35%，小于30歲占12%，直腸癌占大腸癌的58.5%。1.2.3男性多于女性，3：2或2：1。1.2.4肛管癌為鱗狀細胞癌，直腸癌為腺癌。1.2.5臨床表現(xiàn)以大便習慣改變，大便變形，便血，腹痛等為特點。1.3病名起源鎖肛痔病名，首見于《外科大成》?！版i肛痔，肛門內外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細而帶扁，時流臭水，此無法治?！?.病因病機2.1祖國醫(yī)學：憂思抑郁，飲食不潔，損傷脾胃熱毒蘊結，流注大腸濕熱蘊結，日久化毒，下注腸道，氣滯血瘀，濕毒瘀滯，凝結而成-癌。濕熱下注，火毒內蘊，結而為腫為標；正氣不足，脾腎兩虧為本。2.2現(xiàn)代醫(yī)學：認為與下列因素有關2.2.1慢性炎癥血吸蟲性直腸炎，由于血吸蟲卵在直腸黏膜上沾積，可能引發(fā)病變；潰瘍性直腸炎，慢性菌痢，阿米巴痢疾等，可通過肉芽腫，假性息肉階段而發(fā)生癌變。2.2.2息肉惡變：腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和絨毛腺瘤被公認為癌前病變。國內文獻報道，家族性高發(fā)息肉病，如不治療，10～15年以后將發(fā)生癌變。同時單個腺瘤直徑超過1.5cm，惡變的可能性大。注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。22、其余各項標題欄五號宋體。2（教案續(xù)頁）基本內容輔助手段和時間分配2.2.3致癌物質致癌物由飲食進入腸道，或在大腸內由細菌感染形成。動物實驗研究提出，高脂肪飲食與大腸癌的發(fā)生應有關。在這種飲食環(huán)境下，糞便中的3—甲基膽蒽增多，此種物質屬于致癌物質。同時食物中纖維素含量少而易發(fā)生便秘，使高濃度的3-甲基膽蒽與黏膜接觸時間長，加強了致癌作用。2.2.4遺傳因素正常細胞的基因發(fā)生改變，使病人體內由遺傳得到一種易感性，再加上某種誘發(fā)因素，使組織細胞生長迅速，然后誘發(fā)癌變?；蚋淖兊膫鬟f，可表現(xiàn)于腫瘤的家族性。免疫功能失常人體免疫功能異常，如細胞免疫機能的抑制，在患者中普遍存在，隨著細胞免疫反映性的降低，癌的發(fā)病率就增多，如慢性直腸炎的病人直腸癌的發(fā)病是正常人的30倍。2.2.6病毒感染病毒可引起良性或惡性腫瘤，已經(jīng)得到證實，在一些良性或惡性腫瘤中，可以看到腫瘤小體，但是哪類病毒是致癌物質，尚在研究中。能誘發(fā)腫瘤的病毒種類很多，但只能在一定條件下才能致病。3.分期與分型3.1根據(jù)病理改變分型：3.1.1菜花型：癌體較大，常在腸腔內生長，小的呈乳頭狀，大的呈結節(jié)狀，腫瘤與周圍組織界限清楚，浸潤較為表淺，局限，此型分化程度較高，轉移較晚，預后良好。3.1.2潰瘍型：約占一半以上，向腸壁深層生長，深達或超過肌層，并向腸壁深層浸潤，中央形成潰瘍，邊界多不清楚，易出血，壞死或繼發(fā)感染，分化程度低，轉移較早。3.1.3浸潤型：腫瘤向腸腔各層彌漫浸潤，可累及肛管四周，由于瘤內纖維組織異常增生，常引起環(huán)狀狹窄。此型浸潤面廣泛，轉移早，預后較差。3.2根據(jù)組織學分型：3.2.1腺癌：90%3.2.2注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。32、其余各項標題欄五號宋體。3（教案續(xù)頁）基本內容輔助手段和時間分配3.2.3未分化癌3.3根據(jù)鏡檢分型：3.3.1潰瘍型3.3.2增生型3.3.3狹窄型3.3.4惡性腺瘤型3.3.5惡性乳頭狀癌型3.4根據(jù)臨床分期：A期：腫瘤局限于腸壁內。B期：侵及腸壁外，但無淋巴結轉移。C期；腫瘤侵及腸壁外，伴有局部淋巴結轉移。D期：有廣泛性或遠處轉移。4.轉移途經(jīng)4.1直接蔓延：穿過腸壁，侵入膀胱、陰道壁、前列腺等。4.2淋巴轉移：向上轉移至沿直腸上靜脈行走的淋巴結。4.3血行播散：在臨床確診時，約10～15％患者已經(jīng)門靜脈轉移至肝臟。4.4脫落種植：盆腔、腹腔、切口等。5.診斷5.1臨床表現(xiàn)：5.1.1直腸刺激癥狀：腹瀉，里急后重及排便不盡感，排便大于10次|日，亦有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。5.1.2癌腫破潰感染癥狀：常見大便黃有膿血及黏液，一般出血量少，血色鮮紅或稍暗，附于大便表面，常為間歇性，少數(shù)可有大量出血。5.1.3腸腔狹窄梗阻癥狀：出現(xiàn)便秘，腹脹，腹痛等癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)排便困難，大便變細變形。5.1.4轉移征象：一般無疼痛，若浸潤肛管和括約肌則疼痛明顯。5.1.5慢性消耗癥狀：晚期長期慢性消耗，可出現(xiàn)貧血，消瘦，水腫等惡病質征象。5.2輔助檢查：5.2.1直腸指診：80-90%的直腸癌可于指診時觸及腫瘤。5.2.2直腸鏡檢查：通過直腸鏡，可直接觀察到瘤腫的形態(tài)，大小，部位，同時可以鉗取活體組織作為病理檢查。注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。42、其余各項標題欄五號宋體。4（教案續(xù)頁）基本內容輔助手段和時間分配5.2.3組織病理切片檢查：直腸癌的最后確診有賴于病理檢查證實。5.2.4直腸癌脫落細胞學檢查：5.2.5X線鋇劑檢查：6.1直腸炎性疾?。喝鏤C，細菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直腸炎等。6.2肛門疾病：如痔瘡，肛瘺，肛裂，肛竇炎等。7.1內治濕熱蘊結癥狀：肛門墜脹，便次增多，大便帶血，色澤暗紅，或夾黏液或下痢赤白，里急后重。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱利濕。方藥：槐角地榆丸加減。氣滯血瘀：癥狀：腫物降紅，觸之堅硬如石，疼痛拒按，或大便帶血，色紫暗，里急后重，排便困難。舌脈：舌紫暗，脈澀。治則：祛瘀攻積，清熱解毒。方藥：桃紅四磨湯合失笑散加減。氣陰兩虛癥狀：面色失華，消瘦乏力，便溏或排便困難，便中帶血，色澤紫暗，肛門墜脹，或伴心煩口干，夜間盜汗。舌脈：舌紅或降，苔少，脈細弱或細數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：四君子湯合增液湯加減。外治7.2.1肛管癌潰爛者可外敷九華膏或黃連膏。7.2.2直腸癌晚期不能手術者，可肛內塞入痔瘡栓，或擠入5-Fu軟膏等。7.2.35-Fu或敗醬草30g，白花蛇舌草30g，水煎，50～80ml注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。52、其余各項標題欄五號宋體。5（教案續(xù)頁）基本內容輔助手段和時間分配7.3手術治療一經(jīng)診斷，盡早手術治療。7.3.1Miles術7.3.2Dixon術7.3.3P7.3.4TME術7.3.5姑息性手術，如單純造瘺術Hcutmall術7.4放療與化療只作為輔助性治療?；煟?-Fu+LV（甲酰四氫葉酸鈣）已被推崇為術后輔助化療的“金方案”。放療：利用放射線的電離作用或化學作用，使癌腫充血，癌體內血管阻塞，癌細胞停止生長和死亡，以提高治療效果。注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。62、其余