41I 3 3 3 4 4 4 7 8 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。3腫瘤?？谱o(hù)理系統(tǒng)功能指引本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤專科護(hù)理系統(tǒng)功能的規(guī)劃、設(shè)計(jì)等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄顯著偏離正常范圍的某項(xiàng)或某類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，表明患者可能正處于生命危4連接臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺，是醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間4縮略語CVC：中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatHIS：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystLIS：實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LaboratoryInformationSPACS：影像歸檔和通信系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystPICC:經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheteRFID：射頻識別（RadioFrequencyIdentificSQL：結(jié)構(gòu)化查詢語言（StructuredQueryL專科護(hù)理功能臨床護(hù)理功能護(hù)理教育培訓(xùn)功能延續(xù)護(hù)理功能系統(tǒng)管理功能?？谱o(hù)理功能臨床護(hù)理功能護(hù)理教育培訓(xùn)功能延續(xù)護(hù)理功能系統(tǒng)管理功能腫瘤專科護(hù)理系統(tǒng)護(hù)理管理功能用戶管理權(quán)限管理數(shù)據(jù)共享管理安全管理病歷模版編輯用戶管理權(quán)限管理數(shù)據(jù)共享管理安全管理病歷模版編輯特殊藥物管理?？谱o(hù)理文書?？撇榉坑涗洶矊幆熥o(hù)管理?？乒苈纷o(hù)理?？谱o(hù)理門診?？平】敌田L(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)囑管理護(hù)理記錄危急值管理患者交接記錄單交接班護(hù)理會診護(hù)理臨床決策支持入院評估體征記錄護(hù)理計(jì)劃重癥護(hù)理健康宣教患者出入管理報(bào)告查詢護(hù)理病歷質(zhì)控患者管理護(hù)理人員檔案管理護(hù)理排班管理護(hù)理質(zhì)控管理滿意度調(diào)查護(hù)理工作手冊護(hù)理文件管理事件管理護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理績效考核管理56.1.1具有查詢患者基本信息功能，依據(jù)患者身份證號、住院號等標(biāo)識查詢患者基本信息。6.1.2具有患者分組功能，根據(jù)護(hù)理級別、醫(yī)囑項(xiàng)目、風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識等分組查看不同的患者基本信息。6.1.3宜具有調(diào)閱患者統(tǒng)一視圖功能，用于查看患者既往就診信息。6.2.2具有查詢、錄入、共享患者診斷、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等疾病基本情況的功能。6.2.3具有查詢、錄入、共享風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診療過程、醫(yī)囑信息6.2.4具有患者基本信息、疾病基本情況、臨床相關(guān)數(shù)據(jù)編輯的功能。估類型。6.3.3具有根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容，生成風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果的功能。6.3.4宜具有根據(jù)建議風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，推薦不同風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果對應(yīng)的護(hù)理措施的功能。6.3.5宜具有根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，進(jìn)行標(biāo)識6.4.2宜具有與監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血糖儀等硬件設(shè)備連接的功能，實(shí)時采集患者生命體征數(shù)據(jù)。6.4.3宜具有生命體征閾值告警的功能，當(dāng)患者生命體征數(shù)據(jù)達(dá)到設(shè)定閾值，系統(tǒng)給予告警。6.5.1具有通過患者身份證號、住院號等獲取患者醫(yī)囑信息的功能。6.5.2具有新開、新停醫(yī)囑提醒與核對確認(rèn)功能。6.5.3具有護(hù)理人員通過條形碼、二維碼、RFID等技術(shù)實(shí)現(xiàn)6.5.4具有自動記錄醫(yī)囑核對、確認(rèn)、執(zhí)行環(huán)節(jié)的操作人和操作時間的功能。6.5.5具有按照醫(yī)囑類型、執(zhí)行狀態(tài)、執(zhí)行時間等查詢醫(yī)囑執(zhí)行情況的功能。6.6護(hù)理計(jì)劃6.6.1具有查詢、錄入護(hù)理計(jì)劃的功能，內(nèi)容至少包括計(jì)劃時間、護(hù)理措施、操作人等信息。6.6.2具有查詢護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行記錄的功能，內(nèi)容至少包括執(zhí)行時間、護(hù)理措施、操作人等信息。6.6.3具有依據(jù)患者護(hù)理診斷查看對應(yīng)護(hù)理措施項(xiàng)目和預(yù)期目標(biāo)的功能。6.6.4具有依據(jù)患者病情變化情況自動或手動創(chuàng)建、修改、停止護(hù)理計(jì)劃的功能。6.7.2具有查詢、錄入患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑66.7.3具有錄入各類?？谱o(hù)理記錄、手術(shù)記錄、危重癥護(hù)理記錄等并生成相應(yīng)記錄單的功能。6.7.4具有共享患者的護(hù)理記錄的功能。6.8.1具有查詢、錄入重癥護(hù)理記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評估單、護(hù)理計(jì)劃單的功能。6.8.2具有對接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備的功能，可將設(shè)備6.8.3宜具有自定義維護(hù)重癥護(hù)理記錄單、重癥護(hù)理計(jì)劃單6.9.1具有以系統(tǒng)消息或手機(jī)短信等方式將6.9.3宜具有護(hù)理人員查看或處理危急值及將危急值內(nèi)容插入護(hù)理記錄單、治療單等文書6.10.2宜具有移動交接記錄的功能，通過掃描患者住院腕帶等方式核對患者身份信息并在移動端記6.10.3宜具有自定義維護(hù)患者交接記錄單病歷6.11.1具有交接班次維護(hù)功能，由病區(qū)自行設(shè)定本病區(qū)使用班次或管理部門設(shè)定通用班次。6.11.2具有查詢、錄入班次交接班內(nèi)容的功能，可引用醫(yī)囑、生命體征、檢查、檢驗(yàn)等信息。6.11.3宜具有交接班報(bào)告統(tǒng)計(jì)功能，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括病區(qū)交接班總次數(shù)、病區(qū)交接班護(hù)理6.12.1具有患者入科、轉(zhuǎn)科、出院時錄入生命體征、風(fēng)險(xiǎn)評估等內(nèi)容的功能。6.12.2具有患者入科、轉(zhuǎn)科、出院時相關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行、費(fèi)用管理的功能。6.13.1具有與其他系統(tǒng)對接，共享患者檢查、檢驗(yàn)、病理等報(bào)告信息的功能。6.13.2具有查詢與打印患者檢查、檢驗(yàn)、病理等在院信息的功能。6.13.3具有查詢與打印患者檢查、檢驗(yàn)、病理等歷史信息的功能。6.14.1具有院內(nèi)會診、院外會診、急診會診、?？茣\等記錄功能。76.15.1具有維護(hù)各類護(hù)理病歷質(zhì)控規(guī)則的功能，包括完整性規(guī)則、合理性規(guī)則、及6.15.2具有根據(jù)維護(hù)的護(hù)理病歷質(zhì)控規(guī)則，在書寫護(hù)理病歷的過程中實(shí)時進(jìn)行質(zhì)控消息提醒的功能。6.15.3具有將質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題，發(fā)送至對應(yīng)責(zé)任人的功能。6.15.4具有對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題自動生成統(tǒng)計(jì)分析的功能，如病歷存在問題匯總、高頻問題統(tǒng)計(jì)表等。6.16.1具有患者基本信息、疾病信息、醫(yī)囑信息、檢查6.16.2宜具有根據(jù)患者基本信息、臨床數(shù)據(jù)等內(nèi)容，自動推薦患者護(hù)理6.16.3宜具有根據(jù)患者的臨床數(shù)據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)評估6.16.4宜具有護(hù)理臨床決策支持知識庫7.1.1具有查詢和自定義維護(hù)特殊藥物分類標(biāo)記的功能，如麻醉類藥品、高警示類藥品等。7.1.3具有特殊藥物特殊巡視管理的功能，與分級護(hù)理巡視、輸液巡視等有區(qū)別。7.2.1具有錄入和打印包含生命體征、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、出入量管理、信息引用、化療反應(yīng)等項(xiàng)7.3.1具有錄入和打印腫瘤?？谱o(hù)理查房記錄、疑難病例討論記錄的功能，記錄至少包括患者基本信7.3.2宜具有移動端操作的功能，至7.4.1具有入院、評估、實(shí)施、轉(zhuǎn)診或出院、死亡等全流程安寧療護(hù)信息化管理的功能。7.4.2具有對安寧療護(hù)患者綜合評估的功能，至少包括疼痛評估單、癥狀評估單、心理評估單等評估7.4.3具有設(shè)定生命體征閾值的功能，當(dāng)安寧療護(hù)患者癥狀或生命體征觸發(fā)閾值，通過系統(tǒng)、短信、7.4.4具有多人協(xié)作會診的功7.4.5具有隨訪功能，面向安寧療護(hù)患者或家屬，在患者出院、生日、離世等環(huán)節(jié)發(fā)送慰問信息，延7.5.1具有維護(hù)常見靜脈留置管路分類的功能，如CVC、PICC、輸液港、引流管等，統(tǒng)一記錄置管部87.5.2具有統(tǒng)一管理全院置管患者的功能，至少包括患者信息管理、患者護(hù)理記錄管理等。7.5.3具有按照管路分類提供?？平】敌痰墓δ?，包括文章、7.5.4具有對患者置入、拔出靜脈留置管路后隨訪的功能，包括調(diào)7.5.5具有多維度管路統(tǒng)計(jì)分析的功能，至少支持柱狀圖、餅狀圖、折線圖等形式統(tǒng)計(jì)置管患者科室7.6.2具有患者在專科護(hù)理門診治療全過程記錄的功能。7.6.3具有護(hù)理人員?？谱o(hù)理門診工作量統(tǒng)計(jì)功能。7.7.1具有健康宣教內(nèi)容維護(hù)、查詢、執(zhí)行的功能。7.7.2具有心理健康干預(yù)宣教、預(yù)后康復(fù)宣教等內(nèi)容的腫瘤專科健康宣教的功能。7.7.3具有疼痛、飲食等腫瘤專科健康宣教的功能。7.7.4具有與其他信息系統(tǒng)共享患者健康宣教記錄的功能。8.1.1具有從其他系統(tǒng)采集護(hù)理人員數(shù)據(jù)功能，包括護(hù)理人員姓名、身份證號、聯(lián)系方式、性別、年8.1.2具有護(hù)理人員基本檔案與專業(yè)技術(shù)檔案的信息維護(hù)、審核的功能。護(hù)理人員基本檔案和專業(yè)技術(shù)檔案信息參考附錄A護(hù)理人員基本檔案和專業(yè)技術(shù)檔案信息表。8.1.3具有管理部門及個人查閱護(hù)理人員檔案、檔案修改記錄的8.1.5具有護(hù)理人員檔案信息統(tǒng)計(jì)功能，包括護(hù)理人員職務(wù)分布、護(hù)理人員職稱分布、護(hù)理人員學(xué)歷8.2.1具有設(shè)置班次名稱、時段、類型等屬性的功能。8.2.4宜具有按規(guī)則自動排班、班次復(fù)制、班次互換等功能。8.2.6宜具有護(hù)理人員期望排班的功能。8.3.1具有管理部門和病區(qū)管理者維98.3.2具有病區(qū)設(shè)定病區(qū)護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃、管理部門制定全院護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃的功能。8.3.3根據(jù)護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)，具有護(hù)理檢查質(zhì)控并記錄存在問題的功能。8.3.4具有對存在問題錄入原因分析、整改措施、效果評價(jià)的功能。8.3.5具有將存在問題原因分析、整改措施、效果評價(jià)內(nèi)容提交至上級督查的功能。8.4.1具有患者、護(hù)理人員、醫(yī)師及其他人員填寫滿意度調(diào)查表的功能。8.4.2具有自動向患者、護(hù)理人員、醫(yī)師及其他人員推送滿意度調(diào)查表的功能。8.4.3具有以列表、柱形圖、折線圖等8.5.2具有記錄護(hù)理查房、8.5.4宜具有維護(hù)護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等專項(xiàng)記錄表單模板的功能。8.6.1具有自定義文件夾的功能。8.6.3宜具有上傳文件版本管理的功能8.7護(hù)理安全(不良)事件管理8.7.1具有查詢、錄入護(hù)理安全(不良)事件內(nèi)容的功能。8.7.2具有護(hù)理安全(不良)事件上報(bào)、審核、分析、跟蹤流程處理的功能。8.7.3具有護(hù)理安全(不良)事件統(tǒng)計(jì)分析的功能，以列表、柱狀圖、餅狀圖等形式展示。8.7.4宜具有查詢、引用不良事件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、8.7.5宜具有基于患者病歷、醫(yī)囑項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)預(yù)警潛在不良事件的功能。8.7.6宜具有自定義配置護(hù)理安全(不良)事件模板的功能。8.8.2具有按月、按季度、按年統(tǒng)計(jì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的功能。8.8.3宜具有護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)信息收集表的錄入與查詢的功能。8.9.1具有維護(hù)護(hù)理績效考核指標(biāo)的功能。9.1具有培訓(xùn)課件導(dǎo)入、查看的功能。9.2具有視頻文件導(dǎo)入、查看的功能。9.7宜具有模擬考試、錯題練習(xí)等功能。9.8宜具有自動生成護(hù)理培訓(xùn)分析報(bào)告和護(hù)理考試分析報(bào)告功10.1宜具有護(hù)理服務(wù)預(yù)約的功能，居民可使用移動端預(yù)約護(hù)理服務(wù)。10.2宜具有護(hù)理服務(wù)審核、派單的功能，管理者在管理端進(jìn)行預(yù)約服務(wù)審核、派單。10.4宜具有管理者對護(hù)理人員進(jìn)行資質(zhì)審核的功能，審核項(xiàng)包括基本資料、工作11.1.1具有與其他系統(tǒng)對接的功能，采集用戶的基本信息，包括工號、姓名、性別、身份證號等。11.1.3具有系統(tǒng)管理員新建、11.1.4宜具有自動生成操作日志的功11.2.1具有建立不