急性有機(jī)磷中毒護(hù)理查房

搶救室蘇赫

病史匯報(bào)體格檢查病史采集

健康宣教護(hù)理診斷

急救與護(hù)理措施知識(shí)介紹和理論回顧

病史匯報(bào)床號(hào)：搶13床姓名：馬軍林性別：男年齡：33歲門(mén)診號(hào)：005605587診斷：急性有機(jī)磷中毒患者于11月15日19點(diǎn)左右情緒激動(dòng)后自服“毒死蜱”約50ml,被家人發(fā)現(xiàn)后立即送入我院。全身皮膚濕冷，呼吸急促，無(wú)惡心嘔吐，口鼻分泌物較多，并帶有大蒜臭味。Ｔ：36.7℃，HR：112次/分，R：28次/分，BP：130/78mmHg，SPO2：97%，快糖：6.4mmol/L

神志：清。雙側(cè)瞳孔等大等圓d=0.15cm,光反射存在。兩肺散在濕羅音.

輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速專(zhuān)科操作：洗胃、吸氧、心電監(jiān)護(hù)體格檢查由患者家屬代訴：與家人爭(zhēng)吵自服農(nóng)藥“毒死蜱”,無(wú)既往史，無(wú)藥物過(guò)敏,神志清，洗胃后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈輸液。于11月16日19點(diǎn)40分補(bǔ)液結(jié)束后出院。病史采集1、告知家屬盡快將農(nóng)藥瓶取來(lái)，便于了解農(nóng)藥性質(zhì)，盡快解毒治療；抽血化驗(yàn)，盡快送標(biāo)本去毒物鑒定。

2、心理護(hù)理：做好家屬及患者的心理安撫工作。給予情感上的支持，鼓勵(lì)患者樹(shù)立起生活的信心。防止意外的再次發(fā)生。

3、飲食指導(dǎo)，患者剛剛經(jīng)歷洗胃，必須遵醫(yī)囑，暫時(shí)禁食，何時(shí)進(jìn)食等待醫(yī)囑通知。

健康宣教4、用藥指導(dǎo)，應(yīng)用解毒劑（阿托品）時(shí)，患者出現(xiàn)口干、面色潮紅、言語(yǔ)不清、胡言亂語(yǔ)、煩躁不安、不能自行排尿等表現(xiàn)；應(yīng)用氯磷定時(shí)患者疼痛感較重，也可有眩暈、頭疼、視力模糊等表現(xiàn)，這是藥物的正常反應(yīng)，告知家屬及患者不必過(guò)于緊張。

5、正確使用約束帶，注意觀(guān)察肢體皮膚色澤，溫度。

6、預(yù)防措施教育：告知危害性，防止再自殺可能。

健康宣教1.體液不足：電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)

2.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、洗胃等操作有關(guān)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

4.知識(shí)缺乏：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)

5.恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷急救與護(hù)理措施1.清除毒物的護(hù)理：洗胃時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察洗胃液及腹部情況，觀(guān)察洗胃液有無(wú)蒜臭味，向醫(yī)生報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。農(nóng)藥中毒者除脫去衣物，用清水或肥皂水沖洗全身污染部位。眼部污染可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗。口服中毒用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)忌用）或1：5000高錳酸鉀反復(fù)洗胃，直至洗出液無(wú)農(nóng)藥氣味為止。2.維護(hù)呼吸功能：重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。措施:①保持呼吸道通暢，昏迷病人頭偏向一側(cè)，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時(shí)將后墜的舌頭拉出。②吸氧：氧流量一般為3-5L／min。③一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，及時(shí)通知醫(yī)生，并備好氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)等。

急救與護(hù)理措施3.防治腦水腫：昏迷超過(guò)12h患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入量。

4.安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語(yǔ)，四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，用約束帶給予保護(hù)性約束，防止意外發(fā)生。

5.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注阿托品，注意患者體征是否達(dá)到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期給予解磷定或氯磷定。必要時(shí)應(yīng)用毛果蕓香堿解毒。必要時(shí)給予呼吸中樞興奮劑尼可剎米，忌用抑制中樞的藥物，如嗎啡、巴比妥類(lèi)。

急救與護(hù)理措施“阿托品化”和“阿托品中毒”區(qū)別區(qū)分項(xiàng)目阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺(jué)、昏迷皮膚顏面潮紅，干燥

紫紅，干燥瞳孔較前擴(kuò)大極度散大體溫正?；蜉p度升高

高熱>40心率≤120次/分脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速>160次/分聽(tīng)診肺部濕羅音減少或消失尿潴留

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。

2.按其毒性程度分類(lèi)：（一）劇毒：對(duì)硫磷內(nèi)吸磷

甲拌磷氧化樂(lè)果。（二）高毒：敵敵畏（三）中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。（四）低毒：馬拉硫磷。知識(shí)介紹和理論回顧中毒機(jī)制

抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。毒物的體內(nèi)過(guò)程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出

臨床表現(xiàn)（一）毒蕈堿（M)樣癥狀：出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。腺體分泌增加，平滑肌收縮。表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

4.支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。（二）煙堿（N）樣癥狀：主要是橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮，表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng)。常先從眼瞼、面部、舌肌開(kāi)始，逐漸發(fā)展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。局部損害：對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、敵百蟲(chóng)、敵敵畏接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機(jī)磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小?？鼓憠A藥阿托品阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥?？筛鶕?jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀(guān)察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。急性有機(jī)磷中毒的預(yù)防1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識(shí)，要有專(zhuān)人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，放在高處避免兒童接觸。2.禁止用劇毒類(lèi)農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長(zhǎng)筒靴、長(zhǎng)袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。3.禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食或衣物。4.禁止食用被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。5.發(fā)現(xiàn)可疑中毒患者應(yīng)立即送往醫(yī)院救治感謝觀(guān)看

贈(zèng)送以下課件15白鵝導(dǎo)入一導(dǎo)入二導(dǎo)入一返回詠鵝[唐]駱賓王鵝，鵝，鵝，曲項(xiàng)向天歌。

白毛浮綠水，紅掌撥清波。同學(xué)們，你們見(jiàn)過(guò)白鵝嗎？你對(duì)它了解多少？導(dǎo)入二

鵝：家禽，羽毛白色或灰色，額部有橙黃色或黑褐色的肉質(zhì)突起，雄鵝的突起較大。鵝的脖頸長(zhǎng)，嘴巴扁而闊，腳上有蹼，善于游水，吃青草、蔬菜、谷物、魚(yú)蝦等。在豐子愷老先生的筆下，白鵝又是什么樣子的呢？讓我們一起走進(jìn)課文，去認(rèn)識(shí)豐老先生的白鵝吧！返回走近作者

豐子愷（1898—1975），曾用名豐潤(rùn)、豐仁，號(hào)子愷，浙江桐鄉(xiāng)人。中國(guó)現(xiàn)代畫(huà)家、文學(xué)家、美術(shù)和音樂(lè)教育家。

主要作品：《緣緣堂隨筆》《緣緣堂再筆》《古詩(shī)新畫(huà)》等。朗讀課文，疏通生字詞。說(shuō)一說(shuō)：豐子愷老先生筆下的白鵝給你留下了什么印象？初讀課文高傲指極其驕傲，自以為了不起，看不起別人。字詞學(xué)習(xí)看守叫囂狂吠局促

頗像京劇奢侈一絲不茍譬如

侍候堂倌附近脾氣窺伺

敏捷昂首供養(yǎng)引吭大叫添飯看守叫囂

狂吠

局促

頗像

京劇奢侈

一絲不茍

譬如

侍候

堂倌

附近脾氣窺伺

敏捷昂首供養(yǎng)

引吭大叫添飯吭吠囂頗奢茍窺伺天鵝戲水侈看促侍供吠頗劇促館脾敏附茍捷昂譬我會(huì)寫(xiě)供侍添結(jié)構(gòu)：部首：書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)：pí脾重難點(diǎn)字書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)左右左窄右寬。右部為八畫(huà)，豎為懸針豎。月結(jié)構(gòu)：部首：書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)：ánɡ昂上下日“日”寫(xiě)得扁些；“”小略扁，“卩”豎要有力?？湛盏氖裁匆矝](méi)有。文中指鵝來(lái)到了一個(gè)陌生的環(huán)境，東看看，西看看，一點(diǎn)兒也不拘謹(jǐn)。放開(kāi)喉嚨高聲喊叫。形容拘謹(jǐn)、不自然、不安定的樣子。在課文中找出相關(guān)詞語(yǔ)，并寫(xiě)出來(lái)。【空空如也】【左顧右盼】【引吭大叫】【局促不安】比喻言行有分寸、有條理。有時(shí)也比喻做事死板，不懂得靈活掌握。形容辦事認(rèn)真，連最細(xì)微的地方也不馬虎。指忍受不了某種麻煩。大模大樣地離開(kāi)?；ㄙM(fèi)大量錢(qián)財(cái)追求過(guò)分享受?！救垡话濉俊疽唤z不茍】【不勝其煩】【揚(yáng)長(zhǎng)而去】【奢侈】課文解讀大聲朗讀課文第1自然段，說(shuō)說(shuō)你知道了什么？這白鵝，是一位即將遠(yuǎn)行的朋友送給我的。我抱著這雪白的“大鳥(niǎo)”回家，放在院子里。它伸長(zhǎng)了頭頸，左顧右盼，我一看這姿態(tài)，想道：“好一個(gè)高傲的動(dòng)物！”白鵝的來(lái)歷。姿態(tài)高傲。細(xì)讀課文2-7自然段，說(shuō)說(shuō)鵝的高傲還表現(xiàn)再哪些方面？作者是怎樣來(lái)介紹的？姿態(tài)步態(tài)吃相叫聲自讀課文第3自然段，看一看作者是怎樣具體描述白鵝叫聲的特點(diǎn)的。鵝的叫聲，音調(diào)嚴(yán)肅鄭重，似厲聲呵斥。叫聲擬人凡有生客進(jìn)來(lái)，鵝必然厲聲叫囂；甚至籬笆外有人走路，它也要引吭大叫，不亞于狗的狂吠。突出了鵝的叫聲大和嚴(yán)厲的特點(diǎn)。對(duì)比厲聲叫囂引吭大叫狂吠你是誰(shuí)？為什么不通報(bào)一聲？沒(méi)禮貌的家伙！外面誰(shuí)在走動(dòng)？最好離這兒遠(yuǎn)一點(diǎn)！姿態(tài)吃相叫聲步態(tài)叫聲如此高傲的白鵝走起路來(lái)什么樣呢？請(qǐng)讀一讀課文的第4自然段。鵝的步態(tài)，更是傲慢了。大體上與鴨相似，但鴨的步調(diào)急速，有局促不安之相；鵝的步調(diào)從容，大模大樣的，頗像京劇里的凈角出場(chǎng)。步態(tài)這里寫(xiě)鵝的步態(tài)運(yùn)用了什么寫(xiě)法？有什么作用？對(duì)比步調(diào)從容、大模大樣步調(diào)急速，有局促不安之相頗像京劇里的凈角出場(chǎng)比喻步調(diào)的從容和不可一世的傲慢姿態(tài)叫聲步態(tài)吃相其實(shí)鵝吃飯時(shí)更高傲、有趣、可笑呢。不信，請(qǐng)你讀讀課文的5、6、7自然段。吃相鵝的吃飯，常常使我們發(fā)笑。我們的鵝是吃冷飯的，一日三餐。它需要三樣?xùn)|西下飯：一樣是水，一樣是泥，一樣是草……這些食料并不奢侈，但它的吃法，三眼一板，一絲不茍……吃過(guò)泥和草再回來(lái)吃飯。思考：鵝的吃相可笑表現(xiàn)在哪些方面？需要三樣?xùn)|西下飯；一絲不茍的吃法；循規(guī)蹈矩、不會(huì)變通的做法。這樣從容不迫地吃飯，必須有一個(gè)人在旁侍候，像飯館里的堂倌一樣。思考：作者為什么說(shuō)在鵝旁侍候的人像“堂倌”？在舊時(shí)用于稱(chēng)呼飯館、茶館或酒店里的招待人員。有意降低自己的身份，以顯示鵝的尊貴。稱(chēng)鵝為“鵝老爺”，明貶實(shí)褒，言語(yǔ)中流露出親昵的情感，表現(xiàn)了作者對(duì)鵝的喜愛(ài)。因?yàn)楦浇墓罚贾牢覀冞@位鵝老爺?shù)钠?，每逢它吃飯的時(shí)候，狗就躲在籬邊窺伺。……狗就敏捷地跑過(guò)來(lái)，……狗立刻逃往籬邊，蹲著靜候；……狗又敏捷地跑上來(lái)，把它的飯吃完，揚(yáng)長(zhǎng)而去。因?yàn)楦浇墓罚贾牢覀冞@位鵝老爺?shù)钠?，每逢它吃飯的時(shí)候，狗就躲在籬邊窺伺。……狗就敏捷地跑過(guò)來(lái)，……狗立刻逃往籬邊，蹲著靜候；……狗又敏捷地跑上來(lái)，把它的飯吃完，揚(yáng)長(zhǎng)而去。如小偷般猥瑣相的描寫(xiě)，彰顯了鵝的老爺派頭。反語(yǔ)：彰顯了鵝的個(gè)性，表現(xiàn)了作者對(duì)鵝的喜愛(ài)。我們不勝其煩……因此鵝吃飯時(shí)，非有一個(gè)人侍候不可，真是架子十足！如此循規(guī)蹈矩、不會(huì)變通的一只鵝。怪不得，它吃飯時(shí)，非有一個(gè)人侍候不可，真是架子十足！如果不是高傲的性格，吃飯時(shí)怎會(huì)非有一個(gè)人侍候不可？真是一只高傲的白鵝！板書(shū)設(shè)計(jì)總說(shuō)高傲的動(dòng)物（姿態(tài)）分說(shuō)舉止高傲個(gè)性鮮明叫聲