PAGE病例診療規(guī)范制度一、總則（一）目的為了提高公司/組織的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范病例診療行為，保障患者安全，特制定本病例診療規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及病例診療的部門、科室及相關(guān)工作人員。（三）制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《臨床診療指南》等制定。二、病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.病例書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（二）內(nèi)容及格式1.門診病歷應(yīng)當(dāng)包括門診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門診病歷的書寫格式可按照醫(yī)院的統(tǒng)一模板進(jìn)行，但應(yīng)保證各項(xiàng)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確填寫。2.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后、醫(yī)師簽名、通知日期等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（三）修改與補(bǔ)充1.病例書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。三、病例診療流程規(guī)范（一）患者就診接待1.門診導(dǎo)醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)熱情接待患者，引導(dǎo)患者掛號(hào)、就診。2.接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真詢問患者病史、癥狀、體征等情況，進(jìn)行必要的體格檢查，并根據(jù)患者病情開具相應(yīng)的檢查申請(qǐng)單。（二）檢查與診斷1.檢查科室應(yīng)當(dāng)按照檢查申請(qǐng)單的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并出具檢查報(bào)告。2.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析檢查結(jié)果，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征等情況，做出準(zhǔn)確的診斷。對(duì)于疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織科室內(nèi)部討論或邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、相關(guān)科室會(huì)診。（三）治療方案制定1.根據(jù)患者的診斷結(jié)果，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制定合理的治療方案。治療方案應(yīng)當(dāng)包括治療方法、藥物選擇、治療療程等內(nèi)容。2.對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按照手術(shù)審批制度進(jìn)行審批，并做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（四）治療實(shí)施1.護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑，準(zhǔn)確、及時(shí)地為患者實(shí)施治療措施。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。（五）出院與隨訪1.患者病情好轉(zhuǎn)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)開具出院醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)當(dāng)做好出院指導(dǎo)工作，告知患者出院后的注意事項(xiàng)。2.對(duì)于出院后的患者，應(yīng)當(dāng)按照隨訪制度進(jìn)行隨訪。隨訪方式可采用電話隨訪、門診復(fù)診等方式。隨訪內(nèi)容包括患者的康復(fù)情況、用藥情況、有無不良反應(yīng)等。四、病例質(zhì)量控制與管理（一）質(zhì)量控制組織成立病例質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院/組織的醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病例書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病歷內(nèi)容完整，各項(xiàng)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。診斷明確，治療方案合理。醫(yī)囑開具規(guī)范，執(zhí)行及時(shí)。輔助檢查報(bào)告單填寫完整、準(zhǔn)確。2.病例診療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)診斷符合率達(dá)到規(guī)定要求。治療有效率達(dá)到規(guī)定要求。醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.病例質(zhì)量控制小組定期對(duì)病例進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療質(zhì)量等。2.采用隨機(jī)抽樣的方法，每月抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行檢查評(píng)估。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并要求其限期整改。（四）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)病例質(zhì)量檢查評(píng)估結(jié)果，分析存在的問題，制定改進(jìn)措施。2.定期對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，不斷完善病例診療規(guī)范制度，提高病例質(zhì)量。五、病例資料的管理與保密（一）病例資料的收集與整理1.各科室應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫規(guī)范的要求，及時(shí)收集、整理本科室患者的病例資料。病例資料應(yīng)當(dāng)包括門診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等。2.病例資料應(yīng)當(dāng)按照時(shí)間順序進(jìn)行排列，裝訂成冊(cè)，并妥善保管。（二）病例資料的存儲(chǔ)與保管1.醫(yī)院/組織應(yīng)當(dāng)建立專門的病例檔案室，配備必要的存儲(chǔ)設(shè)備，對(duì)病例資料進(jìn)行集中存儲(chǔ)。2.病例檔案室應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度、濕度，做好防火、防潮、防蟲、防盜等工作。3.病例資料的存儲(chǔ)期限應(yīng)當(dāng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。（三）病例資料的查閱與借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例資料的，應(yīng)當(dāng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病例檔案室查閱。2.查閱病例資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病例資料帶出檔案室。查閱人員應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病例資料，不得涂改、損毀、丟失病例資料。3.因工作需要借閱病例資料的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、病例檔案室負(fù)責(zé)人同意后，辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過1周，如需延長借閱期限，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)歸還病例資料，不得轉(zhuǎn)借他人。（四）病例資料的保密1.所有涉及病例資料的工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的病例資料。2.在診療過程中向患者及其近親屬告知病情時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的隱私，不得泄露患者的個(gè)人信息。3.對(duì)于因工作需要接觸病例資料的人員（如實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保密教育，并簽訂保密協(xié)議。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)病例診療規(guī)范制度的要求，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涵蓋病例書寫規(guī)范、診療流程規(guī)范、質(zhì)量控制與管理、資料管理與保密等方面。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式。2.定期組織培訓(xùn)活動(dòng)，確保培訓(xùn)計(jì)劃的有效實(shí)施。