脊柱感染診斷與治療進(jìn)展

在我國(guó)，脊柱感染性疾病是影響人們身體健康的重要原因。隨著影像診斷技術(shù)發(fā)展和新一代抗生素應(yīng)用，其發(fā)病率有所下降，但脊柱感染性疾病的處理還存在許多缺陷。早期診斷、使用適當(dāng)抗生素、及時(shí)正確的手術(shù)仍然是治療關(guān)鍵。

脊柱骨髓炎約占所有骨髓炎的2％～7％

其易感因素包括：

①糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物濫用、HIV感染、惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用類固醇類藥物、腎衰竭和敗血癥等。

②蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致血液循環(huán)內(nèi)T細(xì)胞減少，從而影響細(xì)胞因子的產(chǎn)生也是一個(gè)重要原因。

③HIV感染病人由于中性白細(xì)胞損害而易于感染真菌和結(jié)核，導(dǎo)致其細(xì)胞計(jì)減少，細(xì)胞功能不全。

HIV感染和感染結(jié)核菌有著密切的聯(lián)系，約有1／3的結(jié)核感染要?dú)w因于HIV感染。

全球已有超過(guò)200萬(wàn)人感染了脊柱結(jié)核，其發(fā)病率仍不斷增加。硬膜外膿腫是脊柱感染的重要類型，其感染途徑包括鄰近感染組織直接播散和醫(yī)源性傳播，后者可能發(fā)生在有創(chuàng)診斷或治療過(guò)程中，占硬膜外膿腫發(fā)病率的14％～26％。因其癥狀和體征不明顯，特別是老人和兒童，常延誤診斷和治療，增加了該病的發(fā)病率和死亡率。

椎體骨髓炎、間盤炎、硬膜外膿腫在感染者表現(xiàn)無(wú)痛的、連續(xù)的過(guò)程。治療過(guò)程中需要采用多種方法聯(lián)合治療才能達(dá)到比較好的效果。

感染類型及感染病原體

根據(jù)感染的機(jī)理，脊柱感染可分為：①外源性：是由創(chuàng)傷、手術(shù)或鄰近組織的感染引起的。②血源性：通常源于皮膚、呼吸道、生殖泌尿系統(tǒng)、胃腸道或口腔的感染，主要經(jīng)靜脈或動(dòng)脈循環(huán)傳播。頸椎豐富的頸前咽后靜脈是細(xì)菌擴(kuò)散的重要通道。

診斷

早期診斷對(duì)預(yù)后特別重要，可以使患者得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煟苊饽撃[的形成，防止脊柱不穩(wěn)的發(fā)生和保護(hù)神經(jīng)免受損傷。

臨床特點(diǎn)約1／3脊柱感染患者有神經(jīng)損傷癥狀，損傷與硬膜外膿腫密切相。血流系統(tǒng)阻塞、靜脈回流系統(tǒng)血栓形成、血管炎等因素會(huì)造成脊髓局部缺血。神經(jīng)損傷的首要原因仍是機(jī)械性壓迫，血管原因是次要的。超過(guò)80％的脊柱感染患者都有持續(xù)的腰背痛，而且休息不能緩解。疼痛可能還會(huì)伴隨其他一些癥狀，例如體重減輕和食欲差等。如果出現(xiàn)惡病質(zhì)，應(yīng)該高度懷疑HIV感染。

脊柱感染患者基本都有發(fā)熱癥狀，其中60％到70％是開(kāi)放性或經(jīng)皮手術(shù)侵犯椎間盤導(dǎo)致的椎間盤炎引起的。醫(yī)源性椎間盤炎的發(fā)病率為1％～11％，在未預(yù)防性使用抗生素的病人，發(fā)病率會(huì)高。由于椎旁肌肉痙攣，體檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有觸痛，脊柱活動(dòng)受限。在脊柱感染活動(dòng)期，特別是結(jié)核感染，患者會(huì)表現(xiàn)出一些特殊的體征：痛性駝背或腰大肌膿腫。兒童脊柱炎和間盤炎癥狀表現(xiàn)不明顯，所以往往延誤診斷。兒童如果出現(xiàn)跛行癥狀，應(yīng)高度懷疑脊柱感染。脊柱感染患者拒絕負(fù)重，脊柱彎曲，兒童患者還可能有腹痛表現(xiàn)，特別是在胸腰椎受累時(shí)。頸椎脊柱炎癥可能向周圍組織擴(kuò)散，導(dǎo)致周圍組織膿腫，從而引起吞咽困難、呼吸困難或縱隔炎。

血液病理學(xué)

血常規(guī)對(duì)脊柱感染早期診斷非常重要，約17％～46％的病人化驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，特別是在疾病急性期。血細(xì)胞計(jì)數(shù)并不可靠，但血培養(yǎng)是非常重要的觀察指標(biāo)，2／3的脊柱感染患者早期就可通過(guò)血培養(yǎng)分離到病原體。紅細(xì)胞沉降率值處于43～87mm／h之間，對(duì)疾病診斷有意義，并可作為判斷治療是否有效的一項(xiàng)指標(biāo)。尋找細(xì)菌感染的潛在原因很重要，靜脈吸毒者應(yīng)行心臟超聲掃描以排除心內(nèi)膜炎。

影像學(xué)檢查

普通X線片的靈敏性和特異性都很低，尤其是在疾病的早期。脊柱感染在發(fā)生2～3周后，才能看到椎間隙變窄。有時(shí)在平片上可以發(fā)現(xiàn)椎旁肌影增大增濃，提示有腰大肌膿腫形成。4～6周后，終板變得模糊不清，導(dǎo)致終板侵蝕破壞。化膿性感染中，椎弓根、椎板和棘突受累比較罕見(jiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑結(jié)核感染。結(jié)核侵犯脊柱常見(jiàn)于間盤周圍、椎體中央和椎體前方。其中最常見(jiàn)類型是間盤周圍型，它鄰近椎體終板，會(huì)隨脊柱運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散，會(huì)沿前縱韌帶傳播。中央型椎體結(jié)核易誤診為腫瘤。椎體前方感染會(huì)使椎體呈扇型破壞。

MRI是目前最可靠的影像學(xué)診斷方法，對(duì)脊柱感染早期診斷比其他影像學(xué)檢查更敏感，其靈敏性為96%，特異性為92％，總準(zhǔn)確率為94％。X線攝片無(wú)異常或CT掃描不能分辨的早期病變，MRI即可清楚顯示受累脊椎及椎旁軟組織的信號(hào)改變，MRI影像意義最大，不僅可顯示受累椎體個(gè)數(shù)及病變范圍，還可顯示脊柱感染的病理改變。X線片檢查可以看到感染引起的終板侵蝕，MRI則能夠在早期確診和定位，同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并的咽后壁、腰大肌和硬膜外膿腫。

經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)

對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷的脊椎炎病人，做椎體針刺活檢的準(zhǔn)確率為70％。如果結(jié)果為陰性，其原因可能為所取組織量不足或取組織前使用了抗生素。當(dāng)經(jīng)皮針刺活檢不能到達(dá)感染灶，且有神經(jīng)損傷和進(jìn)行性畸形出現(xiàn)，就要考慮開(kāi)放活檢?；顧z樣本需要革蘭氏染色，需氧菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌和真菌培養(yǎng)。

治療

脊柱感染的基本治療措施包括制動(dòng)、應(yīng)用抗菌藥物和必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。椎旁、腰大肌及硬脊膜外膿腫一般需要引流。

⑴抗生素

①在抗生素使用之前，椎體骨髓炎死亡率大約為25％，應(yīng)用抗生素后，結(jié)合手術(shù)清創(chuàng)和外固定，死亡率已降至15％以下。②抗生素在治療兒童脊柱感染中的作用還不是太肯定，但外固定支架治療必不可少。手術(shù)減壓之前，必須予廣譜抗生素，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。若是化膿性感染或有硬膜外膿腫，應(yīng)該持續(xù)靜脈滴注抗生素4～6周，后根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，和感染恢復(fù)狀況決定口服抗生素使用時(shí)間。

③抗結(jié)核治療推薦持續(xù)服藥12個(gè)月，但要防止產(chǎn)生耐藥性，免疫缺陷病人更要注意。④聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B和5-氟胞嘧啶可用于治療真菌感染?？拐婢委煶掷m(xù)時(shí)間取決于藥物副作用、臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度。

⑤胸椎感染伴硬膜外膿腫患者約60％出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，頸椎為33.3％，腰椎為6.7％。硬膜外膿腫首要治療措施就是引流。但最近有學(xué)者建議不進(jìn)行外科處理，僅用抗生素治療。目前還沒(méi)有針對(duì)這兩種治療方法的前瞻性研究。

⑵保守治療

①保守治療對(duì)一些病人有效，如不能手術(shù)卻并發(fā)內(nèi)科疾病的患者和完全癱瘓48～72h的患者。②骨髓炎伴發(fā)前路硬膜外膿腫病人建議保守治療。③沒(méi)有神經(jīng)損傷的腰骶椎病變，保守治療是最佳選擇。④保守治療過(guò)程中需精心監(jiān)護(hù)，因治療過(guò)程中可能發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷。臨床上，血液學(xué)參數(shù)如紅細(xì)胞沉降率和磁共振掃描對(duì)監(jiān)護(hù)非常重要。⑤感染性椎間盤炎有自愈傾向。⑥需要特別注意的是，對(duì)有些病人，保守治療有可能使疼痛變的更嚴(yán)重。⑶手術(shù)治療

病情嚴(yán)重的病人，需要采取手術(shù)治療。①整個(gè)手術(shù)過(guò)程中要預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免醫(yī)源性感染。②術(shù)前充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，治療相關(guān)并發(fā)癥。③在椎體骨髓炎早期，為了控制感染，加速愈合，避免駝背畸形和不穩(wěn)定，需要行椎間盤切除術(shù)。通過(guò)這種治療，24h內(nèi)疼痛就會(huì)減輕，對(duì)神經(jīng)恢復(fù)很有好處。

④大多數(shù)硬膜外膿腫位于后路，所以椎板切除術(shù)是常用手術(shù)方法。⑤若硬膜外膿腫出現(xiàn)在椎體前，則行前路減壓。⑥近年來(lái)，治療硬膜外膿腫方法有很大發(fā)展，包括經(jīng)皮椎管引流。這種方法特別適于免疫缺陷和不適合開(kāi)放減壓的病人。⑦內(nèi)窺鏡治療可在直視下行膿腫清創(chuàng)術(shù)。

⑧若后路結(jié)構(gòu)受感染侵犯，出現(xiàn)脊柱畸形，可考慮后路融合術(shù)。⑨因脊柱感染病人免疫力低下，所以禁止使用皮質(zhì)類固醇，但對(duì)有進(jìn)行性神經(jīng)損傷、準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)減壓患者可考慮使用。⑩前路直視下清創(chuàng)，可徹底清除炎性壞死組織，膿腔內(nèi)放置引流條，盡量減少細(xì)菌負(fù)荷。Przybylski等在前路清創(chuàng)同時(shí)一期進(jìn)行植骨內(nèi)固定，取得了很好療效。Fayazi等前路清創(chuàng)同時(shí)一期植入鈦網(wǎng)，不用取髂骨植骨，二期再進(jìn)行后路內(nèi)固定，未見(jiàn)需再次清創(chuàng)引流的嚴(yán)重復(fù)發(fā)感染。Dimar等建議一期前路植骨但不內(nèi)固定，因植骨已能夠支撐前柱，三面皮質(zhì)的髂骨是最好的植骨材料，而內(nèi)固定可能成為持續(xù)感染的溫床，應(yīng)該在炎癥控制后二期經(jīng)后路植入。

有明確膿腫的病灶應(yīng)先行清創(chuàng)引流，不作內(nèi)固定，可行顱骨牽引或臥石膏床制動(dòng)，二期酌情內(nèi)固定，而以炎性肉芽增生為主的病灶在徹底清創(chuàng)后可同時(shí)一期內(nèi)固定，療效最為顯著。⑷預(yù)后

近年來(lái)脊柱感染死亡率約10％。由于早期診斷和治療辦法的進(jìn)步，使本病死亡率有所下降，但其神經(jīng)后遺癥仍然無(wú)法改善。宿主的免疫力對(duì)其預(yù)后有著重要影響。使用了類固醇藥物和HIV感染的人對(duì)治療的反應(yīng)比較賴于膿腫的位置。

據(jù)報(bào)道，頸胸椎脊椎炎和硬膜外膿腫患者的預(yù)后比發(fā)生在腰椎者預(yù)后要差的多。另外，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還要看神經(jīng)損傷程度。Sampath和Rigamonti研究表明伴有嚴(yán)重神經(jīng)損傷的病人預(yù)后較差。他們研究的29個(gè)神經(jīng)損傷