內(nèi)容提要概述輕重癥的臨床鑒別臨床分期重癥病例早期識別輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷處置流程概述手足口?。℉and,footandmouthdisease,HFMD）是由腸道病毒引起的傳染病多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox

A16型1959年將該病命名為“手足口病”1969年EV71在美國被首次確認(rèn)EV71感染與Cox

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71概述1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44例死亡1997年馬來西亞：2628例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30多例患兒死亡1998年我國臺灣地區(qū)：129106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血概述EV711999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病2008年安徽阜陽、海南、廣州,河北等概述EV71概述引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。概述密切接觸傳播為主要途徑：病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播；飛沫傳播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒消化道傳播：進(jìn)食被病毒污染的水或食物：門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。概述2008年安徽阜陽爆發(fā)，同期國內(nèi)多個省市爆發(fā)2008年4月30日印發(fā)《腸道病毒EV71感染診療指南（2008版）》2008年5月2日，納入丙類傳染病2008年11月19日《手足口病診療指南（2008版）》2010年4月《手足口病診療指南（2010版）》2011年《手足口病診療指南（2011版）腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》輕重癥的臨床鑒別急性起病，發(fā)熱口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥潛伏期：多為2-10天，平均3-5天一般病例表現(xiàn)手、足、口手足口病病情進(jìn)展迅速（尤其是小于3歲者）在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等極少數(shù)病例病情危重，可致死亡存活病例可留有后遺癥重癥病例表現(xiàn)輕重癥的臨床鑒別輕重癥的臨床鑒別神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙無力或急性弛緩性麻痹驚厥查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性重癥病例表現(xiàn)輕重癥的臨床鑒別呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變口唇紫紺咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音重癥病例表現(xiàn)輕重癥的臨床鑒別循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺出冷汗毛細(xì)血管再充盈時間延長心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降重癥病例表現(xiàn)臨床分期恢復(fù)期

心肺功能衰竭期

心肺功能衰竭前期

神經(jīng)系統(tǒng)受累期

手足口出疹期第5期第4期第3期第2期第1期臨床分期發(fā)熱手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈

第1期（手足口出疹期）臨床分期少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）臨床分期多發(fā)生在病程5天內(nèi)目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第3期（心肺功能衰竭前期）臨床分期病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克第4期（心肺功能衰竭期）臨床分期體溫逐漸恢復(fù)正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第5期（恢復(fù)期）重癥病例早期識別血糖升高

外周血WBC計數(shù)升高

循環(huán)功能障礙

呼吸異常

持續(xù)高熱

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

重癥重癥病例早期識別持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳

重癥病例早期識別神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)

重癥病例早期識別呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫重癥病例早期識別循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋心率增快（>140-150次/分，按年齡）血壓升高毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）重癥病例早期識別外周血WBC計數(shù)升高外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素

重癥病例早期識別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄輔助檢查血常規(guī)：一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常

重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高實驗室檢查輔助檢查血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高實驗室檢查輔助檢查血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。實驗室檢查輔助檢查腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。實驗室檢查輔助檢查病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。實驗室檢查輔助檢查血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高

實驗室檢查輔助檢查

胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)--臨床診斷病例

流行季節(jié)發(fā)病發(fā)熱

皮疹常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見部分病例可無發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，極少數(shù)重癥病例皮疹不典型無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)--確診病例腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高確診鑒別診斷水痘由水痘-帶狀皰疹病毒引起全年發(fā)病，冬春季多發(fā)，散發(fā)或局部流行病人是唯一傳染源，接觸和空氣傳播多有發(fā)熱，上呼吸道感染癥狀，新生兒和大齡兒童較重。不易復(fù)發(fā)，但成年后可出現(xiàn)帶狀皰疹發(fā)熱后1~2天出疹—“四世同堂”—癢由軀干向四肢其他兒童發(fā)疹性疾病水痘新生兒水痘口唇HSV1感染會陰部HSV2感染帶狀皰疹：發(fā)熱1~3天出疹按周圍神經(jīng)呈帶狀分布成簇出現(xiàn)疼痛明顯鑒別診斷由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。其他病毒所致腦炎或腦膜炎鑒別診斷重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹脊髓灰質(zhì)炎鑒別診斷重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等肺炎鑒別診斷以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢?？梢罁?jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別暴發(fā)性心肌炎處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問