PAGE醫(yī)療資料保管制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)療資料的管理，確保醫(yī)療資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和保密性，保障醫(yī)療工作的正常開展，維護(hù)患者的合法權(quán)益，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)療資料管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療資料管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：醫(yī)療資料應(yīng)如實(shí)記錄醫(yī)療活動(dòng)全過程，保證資料的真實(shí)性和完整性，不得偽造、篡改或隱匿。3.安全保密原則：采取有效措施確保醫(yī)療資料的安全，防止資料泄露、丟失或損壞，對(duì)涉及患者隱私的資料嚴(yán)格保密。4.便捷利用原則：在保證安全保密的前提下，確保醫(yī)療資料的查閱、借閱、復(fù)制等利用工作便捷高效，滿足醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要。二、醫(yī)療資料的分類與范圍（一）分類1.病歷檔案：包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等，是醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如血液檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查報(bào)告（X光、CT、MRI等）、病理檢查報(bào)告等。3.醫(yī)療文書：醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。4.醫(yī)療證明文件：診斷證明、病假證明、轉(zhuǎn)院證明等。5.醫(yī)療合同與協(xié)議：與患者簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同、臨床試驗(yàn)協(xié)議等。6.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表：反映醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的各類報(bào)表。（二）范圍涵蓋本公司/組織在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的所有紙質(zhì)、電子及其他介質(zhì)形式的資料。三、醫(yī)療資料的收集與整理（一）收集1.臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療資料的及時(shí)收集，確保資料產(chǎn)生后按規(guī)定時(shí)間內(nèi)交至指定地點(diǎn)。2.醫(yī)技科室在出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)告送達(dá)臨床科室或患者本人，并做好交接記錄。3.對(duì)于外單位轉(zhuǎn)來的醫(yī)療資料，接收部門應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)納入本公司/組織的醫(yī)療資料管理體系。（二）整理1.病歷檔案應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行整理，確保內(nèi)容完整、字跡清晰。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)分類裝訂，并注明患者基本信息、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、報(bào)告日期等。3.醫(yī)療文書應(yīng)按日期順序排列，保持記錄的連貫性。4.醫(yī)療證明文件應(yīng)加蓋本公司/組織公章，并做好登記。5.醫(yī)療合同與協(xié)議應(yīng)妥善保管，建立合同臺(tái)賬，記錄合同的簽訂、履行、變更等情況。6.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)定期匯總、分析，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。四、醫(yī)療資料的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)資料：應(yīng)存放在專門的檔案柜中，按照類別、時(shí)間順序進(jìn)行排列，便于查找。檔案柜應(yīng)具備防火、防潮、防蟲等功能。2.電子資料：應(yīng)存儲(chǔ)在服務(wù)器或?qū)Ｓ么鎯?chǔ)設(shè)備上，進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)分別存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)上，并異地存放。同時(shí)，應(yīng)建立電子資料的索引目錄，方便檢索。3.其他介質(zhì)資料：如光盤、磁帶等，應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)，注明資料內(nèi)容、存儲(chǔ)日期等信息。（二）保管要求1.設(shè)立專門的醫(yī)療資料保管室或區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)管理。保管人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)療資料管理流程。2.建立醫(yī)療資料保管臺(tái)賬，詳細(xì)記錄資料的入庫(kù)、出庫(kù)、借閱、歸還等情況。3.定期對(duì)醫(yī)療資料進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保賬物相符。如發(fā)現(xiàn)資料丟失、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，并向上級(jí)報(bào)告。4.嚴(yán)格控制醫(yī)療資料保管室的訪問權(quán)限，非保管人員未經(jīng)授權(quán)不得進(jìn)入。保管人員應(yīng)妥善保管鑰匙、密碼等，防止資料被盜取或篡改。5.做好醫(yī)療資料保管室的安全防范工作，配備必要的消防、防盜、防潮等設(shè)施設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查維護(hù)。五、醫(yī)療資料的查閱與借閱（一）查閱1.本公司/組織內(nèi)部工作人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱醫(yī)療資料的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、資料名稱、患者姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到醫(yī)療資料保管部門辦理查閱手續(xù)。2.保管部門應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)表提供相應(yīng)的醫(yī)療資料，并在查閱現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督，確保資料不被損壞、涂改或泄露。查閱人員不得擅自將資料帶出保管室。3.涉及患者隱私的醫(yī)療資料，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得向無關(guān)人員透露。（二）借閱1.因特殊原因需要借閱醫(yī)療資料的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，到醫(yī)療資料保管部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不得超過[具體期限]，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管所借閱的醫(yī)療資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在資料上涂改、標(biāo)記、污損或擅自復(fù)制。如發(fā)現(xiàn)資料丟失或損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告保管部門，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.借閱結(jié)束后，借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還所借閱的醫(yī)療資料，保管部門應(yīng)對(duì)資料進(jìn)行檢查，確認(rèn)無損壞、丟失等情況后，辦理歸還手續(xù)。六、醫(yī)療資料的復(fù)制與發(fā)放（一）復(fù)制1.患者本人或其授權(quán)代理人因需要復(fù)制醫(yī)療資料的，應(yīng)填寫復(fù)制申請(qǐng)表，注明復(fù)制內(nèi)容、患者姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到醫(yī)療資料保管部門辦理復(fù)制手續(xù)。2.保管部門應(yīng)按照申請(qǐng)表的要求，對(duì)醫(yī)療資料進(jìn)行復(fù)制，并核對(duì)復(fù)制件與原件的一致性。復(fù)制件應(yīng)加蓋本公司/組織醫(yī)療資料專用章。3.對(duì)于涉及患者隱私的醫(yī)療資料，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理，確?；颊唠[私得到保護(hù)。（二）發(fā)放1.醫(yī)療資料的發(fā)放應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保發(fā)放給正確的人員。2.對(duì)于患者本人或其授權(quán)代理人申請(qǐng)復(fù)制的醫(yī)療資料，應(yīng)在辦理完復(fù)制手續(xù)后及時(shí)發(fā)放給申請(qǐng)人。3.對(duì)于本公司/組織內(nèi)部其他部門或人員因工作需要領(lǐng)取的醫(yī)療資料，應(yīng)做好登記記錄，注明領(lǐng)取人、領(lǐng)取時(shí)間、資料名稱等信息。七、醫(yī)療資料的保密與安全（一）保密措施1.對(duì)涉及患者隱私的醫(yī)療資料，所有接觸人員均負(fù)有保密義務(wù)。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的個(gè)人信息、病情、治療情況等。2.在醫(yī)療資料的收集、整理、存儲(chǔ)、查閱、借閱、復(fù)制等過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，如加密存儲(chǔ)、限制訪問權(quán)限、使用保密設(shè)備等。3.加強(qiáng)對(duì)工作人員保密意識(shí)的教育和培訓(xùn)，定期組織保密知識(shí)學(xué)習(xí)和考核，提高工作人員的保密技能。（二）安全保障1.建立健全醫(yī)療資料安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)保管場(chǎng)所、存儲(chǔ)設(shè)備、傳輸網(wǎng)絡(luò)等方面的安全管理。2.安裝必要的安全防護(hù)軟件和設(shè)備，防止計(jì)算機(jī)病毒、網(wǎng)絡(luò)攻擊等安全事件的發(fā)生。3.制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的自然災(zāi)害、火災(zāi)、盜竊等突發(fā)事件，確保醫(yī)療資料的安全。如發(fā)生安全事故，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，并向上級(jí)報(bào)告。八、醫(yī)療資料的銷毀（一）銷毀條件1.超過規(guī)定保存期限且無繼續(xù)保存價(jià)值的醫(yī)療資料。2.因保管不善導(dǎo)致?lián)p壞、變質(zhì)無法修復(fù)且無利用價(jià)值的醫(yī)療資料。3.經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)同意銷毀的醫(yī)療資料。（二）銷毀程序1.由醫(yī)療資料保管部門提出銷毀申請(qǐng)，填寫銷毀申請(qǐng)表，注明擬銷毀資料的名稱、數(shù)量、保存期限、銷毀原因等信息，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核、本公司/組織負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀。2.銷毀申請(qǐng)批準(zhǔn)后，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)銷毀工作。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式、參與人員等。3.醫(yī)療資料的銷毀方式應(yīng)符合環(huán)保要求，可采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行。對(duì)于電子資料，應(yīng)進(jìn)行徹底刪除或格式化處理，并確保存儲(chǔ)介質(zhì)無法恢復(fù)數(shù)據(jù)。4.銷毀工作完成后，應(yīng)將銷毀記錄歸檔保存，以備查閱。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.本公司/組織應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療資料保管制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保制度的有效落實(shí)。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)療資料的收集、整理、存儲(chǔ)、保管、查閱、借閱、復(fù)制、保密、安全、銷毀等環(huán)節(jié)的工作情況。3.對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)部門或人員限期整改。整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)療資料管理工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各部門及工作人員的醫(yī)療資料管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括制度執(zhí)行情況、資料完整性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性、利用效率等方面。3.根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀