PAGE精神科病歷管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強精神科病歷管理，確保病歷資料的真實性、完整性、準確性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)精神科病歷的書寫、保管、借閱、復印等管理活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準，規(guī)范病歷管理行為。2.真實準確原則：病歷記錄應客觀、真實、準確、完整，如實反映患者病情及診療過程。3.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷資料的安全性，防止泄露、篡改和丟失。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務的提供和利用。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）內(nèi)容要求1.門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門診病歷首頁應當標明患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。手術患者病程記錄應當在術后連續(xù)書寫3天。對病重患者，至少2天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程。手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。三、病歷保管規(guī)范（一）病歷歸檔1.門（急）診病歷由接診醫(yī)師負責整理、歸檔，在患者診療結束后及時交至門診病歷檔案室。2.住院病歷由所在科室負責在患者出院后24小時內(nèi)整理完畢，按照規(guī)定的順序排列，交至醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一保管。（二）保管期限1.門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷的保存時間自患者出院之日起不少于30年；涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，保存時間按照相關法律法規(guī)執(zhí)行。（三）保管環(huán)境1.病案管理部門應設置專門的病歷檔案室，保持檔案室清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度適宜，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設施。2.病歷應存放在專用的病歷架或病案柜中，按照年份、科室、病案號順序排列，便于查找和管理。四、病歷借閱規(guī)范（一）借閱范圍1.因醫(yī)療、教學、科研需要，本醫(yī)療機構內(nèi)醫(yī)務人員可借閱病歷。2.司法機關、行政部門因辦理案件需要查閱、復印病歷的，按照相關法律法規(guī)辦理手續(xù)。（二）借閱流程1.本醫(yī)療機構內(nèi)醫(yī)務人員借閱病歷，需填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限、借閱人簽名等信息，經(jīng)所在科室主任批準后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.司法機關、行政部門查閱、復印病歷，需出具相關證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科審核同意后，到病案管理部門辦理查閱、復印手續(xù)。（三）借閱期限1.本醫(yī)療機構內(nèi)醫(yī)務人員借閱病歷的期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應重新辦理申請手續(xù)。2.司法機關、行政部門查閱、復印病歷的期限按照相關法律法規(guī)執(zhí)行。（四）借閱歸還1.借閱人應在規(guī)定期限內(nèi)歸還病歷，不得轉借他人。2.歸還病歷時，借閱人應認真核對病歷內(nèi)容，確保病歷完整無損。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失等情況，應及時向病案管理部門報告，并承擔相應責任。五、病歷復印規(guī)范（一）復印范圍1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構等可以申請復印病歷。復印的內(nèi)容包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單。2.公安、司法機關因辦理案件需要查閱、復印病歷的，按照相關法律法規(guī)辦理手續(xù)。（二）復印流程1.申請人需填寫病歷復印申請表，注明患者姓名、病案號、復印內(nèi)容、申請人與患者關系等信息，并提供有效身份證件。2.病案管理部門收到申請后，對申請材料進行審核，符合要求的，按照規(guī)定的內(nèi)容進行復印，并在復印病歷每一頁加蓋醫(yī)療機構病歷復印專用章。3.復印病歷一般當場提供，如需郵寄等方式送達的，申請人應支付相應費用。（三）收費標準按照物價部門核定的標準收取病歷復印費用。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、病案管理部門等相關人員組成，負責對精神科病歷質(zhì)量進行定期檢查和不定期抽查。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性，包括病歷內(nèi)容是否齊全、記錄是否及時、字跡是否清晰、表述是否準確等。2.病歷書寫的及時性，如首次病程記錄、手術記錄、病程記錄等是否在規(guī)定時間內(nèi)完成。3.病歷書寫的邏輯性，如診斷與治療措施是否相符、病情變化與處理是否合理等。（三）監(jiān)控方法1.定期檢查：每月或每季度對出院病歷進行全面檢查，按照病歷質(zhì)量評分標準進行評分。2.不定期抽查：隨機抽取在院病歷進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題，如診斷不明確、治療不規(guī)范等，進行專項檢查。（四）結果反饋與整改1.病歷質(zhì)量監(jiān)控小組將檢查結果及時反饋給相關科室和醫(yī)務人員，對存在問題的病歷提出整改意見。2.科室和醫(yī)務人員應針對反饋的問題進行認真整改，并將整改情況及時上報。3.對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個人，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。七、病歷安全與保密（一）安全管理1.病案管理部門應建立健全病歷安全管理制度，加強對病歷檔案室的安全防范，防止病歷被盜、丟失、損壞等情況發(fā)生。2.嚴格限制非授權人員進入病歷檔案室，嚴禁在病歷檔案室吸煙、使用明火等。3.定期對病歷保管設施設備進行檢查和維護，確保其正常運行。（二）保密措施1.醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)療保密制度，保護患者隱私，不得泄露患者病歷