PAGE管床制度與查房管理規(guī)范一、總則（一）目的為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者安全，特制定本管床制度與查房管理規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有臨床科室及相關(guān)醫(yī)護人員。（三）基本原則1.以患者為中心，全面、全程、優(yōu)質(zhì)地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。2.遵循醫(yī)療行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范，確保醫(yī)療行為合法、合規(guī)、科學(xué)、有效。3.強調(diào)團隊協(xié)作，各級醫(yī)護人員密切配合，共同做好患者的診治和管理工作。二、管床制度（一）管床醫(yī)生職責(zé)1.負責(zé)所管患者的全程診療工作，包括病史采集、體格檢查、制定診療計劃、實施治療措施、觀察病情變化等。2.每日至少查房一次，詳細了解患者病情，及時調(diào)整治療方案。對于病情變化較大或有特殊情況的患者，應(yīng)隨時查房。3.書寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷，包括入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等。病程記錄應(yīng)及時反映患者病情變化、診療措施及效果評估等情況。4.向患者及家屬充分告知病情、治療方案、預(yù)后等信息，做好醫(yī)患溝通工作，解答患者及家屬的疑問，取得其理解和配合。5.負責(zé)所管患者的會診、轉(zhuǎn)診等協(xié)調(diào)工作，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。6.協(xié)助上級醫(yī)生完成教學(xué)、科研等工作，指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生進行臨床實踐。（二）管床護士職責(zé)1.負責(zé)所管患者的基礎(chǔ)護理工作，包括病情觀察、生活護理、治療護理等，確?；颊呱钍孢m、安全。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，按時、準(zhǔn)確地為患者實施各項治療和護理措施，密切觀察治療效果及不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生。3.每日至少對所管患者進行護理查房，了解患者身心需求，做好心理護理和健康教育工作。4.協(xié)助醫(yī)生做好患者的病情記錄，包括生命體征、出入量、護理措施及效果等，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的臨床資料。5.負責(zé)病房管理，保持病房整潔、安靜、安全，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。6.參與病房急救工作，熟悉各種急救設(shè)備的使用方法，配合醫(yī)生進行搶救。（三）管床責(zé)任1.管床醫(yī)生和護士應(yīng)相對固定，實行責(zé)任制整體護理，確保對患者提供連續(xù)、全面的醫(yī)療護理服務(wù)。2.管床醫(yī)護人員應(yīng)對所管患者的醫(yī)療護理質(zhì)量負責(zé)，如因工作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯或事故，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.管床醫(yī)護人員應(yīng)積極參與患者的診療決策，提出合理的建議和意見，共同提高醫(yī)療效果。（四）管床交接1.實行床頭交接班制度，每天早晨由夜班醫(yī)護人員向白班醫(yī)護人員進行床頭交接，內(nèi)容包括患者的生命體征、病情變化、治療護理措施及效果、特殊情況等。2.管床醫(yī)護人員因特殊原因需要更換時，應(yīng)做好交接工作，交接內(nèi)容應(yīng)詳細、準(zhǔn)確，雙方簽字確認(rèn)。交接內(nèi)容包括患者的病歷資料、治療方案、護理措施、病情現(xiàn)狀等。3.節(jié)假日及特殊時段的交接班應(yīng)更加嚴(yán)格，確?；颊叩尼t(yī)療護理工作不受影響。三、查房管理規(guī)范（一）查房類型及要求1.晨間查房由科主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。重點檢查患者夜間病情變化，總結(jié)前一天的治療效果，調(diào)整當(dāng)日治療方案。檢查病歷書寫質(zhì)量，對存在的問題進行及時糾正。對新入院患者進行詳細的病史詢問、體格檢查，制定診療計劃。在晨間查房過程中，應(yīng)注重對年輕醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高其臨床思維能力和診療水平。2.午后查房由管床醫(yī)生主持，管床護士參加。重點了解患者下午的病情變化，檢查各項治療措施的執(zhí)行情況，及時處理患者的病情變化和突發(fā)情況。加強與患者的溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，做好心理護理和健康教育工作。對當(dāng)日醫(yī)囑的執(zhí)行情況進行檢查，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行。3.夜間查房由值班醫(yī)生和護士負責(zé)，對全院各科室患者進行巡查。重點檢查危重癥患者的病情，確保各項急救措施落實到位，及時發(fā)現(xiàn)并處理病情變化。檢查病房秩序和安全情況，督促值班人員履行職責(zé)，防止意外事件的發(fā)生。做好夜間查房記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向上級報告，并跟蹤處理結(jié)果。4.急會診查房當(dāng)患者病情緊急需要會診時，會診醫(yī)生應(yīng)在接到會診通知后10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。會診醫(yī)生應(yīng)詳細了解患者病情，進行全面的體格檢查，查閱相關(guān)病歷資料，與管床醫(yī)生共同制定會診意見。會診結(jié)束后，會診醫(yī)生應(yīng)及時書寫會診記錄，明確診斷和治療建議，并向管床醫(yī)生和患者家屬做好解釋工作。5.疑難病例討論查房對于診斷不明、治療效果不佳或病情復(fù)雜的疑難病例應(yīng)及時組織討論。由科主任或副主任醫(yī)師主持，邀請相關(guān)專家及科室全體醫(yī)護人員參加。管床醫(yī)生應(yīng)詳細匯報病例情況，包括病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等。參會人員應(yīng)充分發(fā)表意見，進行深入的分析和討論，共同制定最佳的診療方案。疑難病例討論應(yīng)做好記錄，內(nèi)容包括討論時間、地點、主持人、參會人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)果等。（二）查房流程1.準(zhǔn)備工作查房前，管床醫(yī)生應(yīng)整理好患者的病歷資料，包括各項檢查報告、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，以便查房時能夠準(zhǔn)確、全面地匯報患者病情。管床護士應(yīng)做好病房的準(zhǔn)備工作，確?；颊咛幱谑孢m、安全的狀態(tài)，各項治療護理措施落實到位。2.查房過程查房人員應(yīng)按照規(guī)定的順序進入病房，一般先由管床醫(yī)生匯報患者病情，包括入院診斷、治療經(jīng)過、目前癥狀、體征及各項檢查結(jié)果等。匯報結(jié)束后，查房人員對患者進行床邊檢查，重點檢查與病情相關(guān)的體征變化，了解患者的實際情況。針對患者的病情，查房人員進行討論分析，提出進一步的診療意見和建議。討論過程中應(yīng)充分發(fā)表意見，但應(yīng)注意語言文明、態(tài)度和藹，避免影響患者情緒。管床醫(yī)生和護士應(yīng)認(rèn)真聽取查房人員的意見，做好記錄，并及時執(zhí)行相關(guān)的診療措施和建議。3.查房記錄每次查房均應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整。晨間查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)生負責(zé)書寫，包括查房時間、主持人、參加人員、患者姓名、病歷號、病情匯報、討論意見及處理措施等。午后查房和夜間查房記錄可由管床醫(yī)生或值班醫(yī)生簡要記錄，重點記錄患者病情變化及處理情況。急會診查房記錄應(yīng)由會診醫(yī)生書寫，疑難病例討論查房記錄應(yīng)由主持人指定專人負責(zé)整理記錄。（三）查房質(zhì)量控制1.成立查房質(zhì)量控制小組，由科主任擔(dān)任組長，成員包括護士長及資深醫(yī)生。2.質(zhì)量控制小組定期對查房質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括查房的組織情況、查房流程的執(zhí)行情況、查房記錄的質(zhì)量等。3.對于查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。對查房質(zhì)量高的科室和個人進行表揚和獎勵，對存在問題較多的科室和個人