PAGE醫(yī)保病歷規(guī)范制度匯編一、總則（一）目的為加強醫(yī)保病歷管理，規(guī)范醫(yī)保病歷書寫行為，提高醫(yī)保病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度匯編。（二）適用范圍本制度匯編適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)保病歷書寫、審核、保管等相關(guān)工作的部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)保病歷的書寫、管理必須符合國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策的要求。2.真實性原則：醫(yī)保病歷應(yīng)如實記錄患者的病情、診療過程等信息，不得偽造、篡改。3.完整性原則：醫(yī)保病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療記錄、醫(yī)囑、檢查檢驗報告等完整內(nèi)容，確保醫(yī)療信息的連貫性和準(zhǔn)確性。4.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照醫(yī)保病歷書寫規(guī)范和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進行書寫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號和計量單位。5.及時性原則：及時書寫醫(yī)保病歷，保證病歷記錄與診療過程同步，不得拖延或事后補記。二、醫(yī)保病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷首頁：準(zhǔn)確填寫患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保卡號、聯(lián)系方式、住址等，確保與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息一致。2.病程記錄：詳細記錄患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見等，病程記錄應(yīng)連續(xù)、完整、準(zhǔn)確，體現(xiàn)診療的連貫性和邏輯性。3.醫(yī)囑單：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥品名稱、劑量、用法、頻次、診療項目等，醫(yī)囑的開具應(yīng)符合醫(yī)保目錄規(guī)定，不得超目錄范圍用藥或診療。4.檢查檢驗報告：及時粘貼或整理患者的各項檢查檢驗報告，報告內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，并有相應(yīng)的醫(yī)師簽名和報告日期。（二）診斷書寫規(guī)范1.疾病診斷應(yīng)明確、規(guī)范，遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）進行填寫，主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。2.診斷依據(jù)應(yīng)充分，應(yīng)詳細記錄患者的癥狀、體征、檢查檢驗結(jié)果等支持診斷的信息。（三）治療記錄規(guī)范1.治療方案應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及醫(yī)保政策合理制定，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目。2.對于醫(yī)保限制使用的藥品和診療項目，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)，詳細記錄審批理由和相關(guān)依據(jù)。（四）知情同意書規(guī)范1.涉及醫(yī)保特殊診療項目、高值耗材使用等情況，應(yīng)向患者或其家屬充分告知相關(guān)信息，并簽署知情同意書。2.知情同意書內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，包括診療項目名稱、風(fēng)險、費用等信息，確?；颊呋蚱浼覍俪浞掷斫獠⒆栽负炇?。三、醫(yī)保病歷審核制度（一）審核流程1.科室初審：醫(yī)師完成醫(yī)保病歷書寫后，應(yīng)進行自我審核，確保病歷內(nèi)容符合醫(yī)保病歷書寫規(guī)范和相關(guān)政策要求。2.科室互審：各科室應(yīng)定期組織病歷互審，由科室負責(zé)人或資深醫(yī)師對本科室病歷進行交叉審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。3.醫(yī)保辦審核：醫(yī)保辦對各科室提交的醫(yī)保病歷進行全面審核，重點審核病歷的合規(guī)性、合理性、準(zhǔn)確性等，對于不符合要求的病歷及時通知科室修改。4.終審：對于醫(yī)保辦審核后仍存在疑問或爭議的病歷，由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會進行終審，做出最終審核決定。（二）審核內(nèi)容1.醫(yī)保目錄使用情況：檢查病歷中使用的藥品、診療項目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，有無超目錄范圍使用的情況。2.診療合理性：審核診療方案是否符合患者病情，是否存在過度診療、分解住院等不合理診療行為。3.病歷書寫質(zhì)量：檢查病歷書寫是否規(guī)范、完整，診斷與治療是否相符，病程記錄是否及時、準(zhǔn)確等。4.費用結(jié)算合規(guī)性：審核醫(yī)保費用結(jié)算信息與病歷記錄是否一致,有無多記、少記、錯記等情況。（三）審核反饋與整改1.醫(yī)保辦對審核中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時向相關(guān)科室反饋，出具審核意見單，明確指出問題所在及整改要求。2.科室應(yīng)針對審核意見及時進行整改，整改完成后將整改情況反饋給醫(yī)保辦。醫(yī)保辦對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。四、醫(yī)保病歷保管制度（一）保管責(zé)任1.科室負責(zé)本科室醫(yī)保病歷的整理、裝訂和臨時保管，指定專人負責(zé)病歷管理工作，確保病歷的完整性和安全性。2.醫(yī)院病案室負責(zé)全院醫(yī)保病歷的集中保管，按照檔案管理要求對病歷進行分類、編號、存儲，建立完善的病歷檔案管理制度。（二）保管期限醫(yī)保病歷的保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病歷保管期限不少于30年，門診病歷保管期限不少于15年。（三）保管要求1.病歷應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失、篡改。病歷存放應(yīng)保持干燥、通風(fēng)，避免受潮、發(fā)霉。2.采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份和安全防護工作，確保電子病歷數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。3.嚴(yán)格病歷借閱制度，因科研、教學(xué)等需要借閱病歷的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，注明借閱目的、期限等，按時歸還。借閱期間不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借病歷。五、醫(yī)保病歷質(zhì)量考核制度（一）考核指標(biāo)1.病歷書寫合格率：考核醫(yī)保病歷書寫符合規(guī)范要求的比例。2.醫(yī)保目錄違規(guī)率：統(tǒng)計病歷中出現(xiàn)超醫(yī)保目錄范圍使用藥品和診療項目的比例。3.診療合理性缺陷率：評估病歷中存在的診療不合理問題的發(fā)生率。4.審核整改率：考核科室對醫(yī)保辦審核意見的整改落實情況。（二）考核方法1.定期檢查：醫(yī)保辦定期對各科室醫(yī)保病歷進行隨機抽查，按照考核指標(biāo)進行評分。2.專項檢查：針對醫(yī)保管理中的重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項病歷質(zhì)量檢查，深入分析存在的問題及原因。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對醫(yī)保費用、診療項目等進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)潛在的病歷質(zhì)量問題。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將醫(yī)保病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個人績效掛鉤，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行相應(yīng)處罰。2.考核結(jié)果作為科室醫(yī)保管理工作評價的重要依據(jù)，對于連續(xù)出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的科室，采取重點督導(dǎo)、限期整改等措施，加強醫(yī)保管理工作。六、醫(yī)保病歷信息化管理制度（一）系統(tǒng)建設(shè)與維護1.建立完善的醫(yī)保病歷信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、審核、存儲、查詢等功能的信息化操作，提高工作效率和管理水平。2.加強系統(tǒng)維護和安全管理，定期對系統(tǒng)進行升級、優(yōu)化，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。（二）數(shù)據(jù)錄入與管理1.規(guī)范醫(yī)保病歷數(shù)據(jù)錄入流程，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范和系統(tǒng)操作要求進行數(shù)據(jù)錄入，不得隨意更改或遺漏信息。2.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對錄入數(shù)據(jù)進行審核和校驗，及時發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)錯誤。對數(shù)據(jù)質(zhì)量問題進行分析總結(jié)，采取針對性措施加以改進。（三）信息安全與保密1.加強醫(yī)保病歷信息安全管理，采取加密存儲、訪問控制、防火墻等安全技術(shù)措施，防止信息泄露和惡意攻擊。2.嚴(yán)格限定系統(tǒng)用戶權(quán)限，操作人員應(yīng)使用個人賬號登錄系統(tǒng)，不得越權(quán)操作。對涉及患者隱私的醫(yī)保病歷信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。七、醫(yī)保病歷培訓(xùn)制度（一）培訓(xùn)對象全體醫(yī)護人員、醫(yī)保管理人員及其他涉及醫(yī)保病歷相關(guān)工作的人員。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)保法律法規(guī)及政策：包括國家醫(yī)保政策法規(guī)、本地醫(yī)保實施細則等。2.醫(yī)保病歷書寫規(guī)范：詳細講解醫(yī)保病歷各部分的書寫要求、規(guī)范格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用等。3.醫(yī)保目錄解讀：介紹醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄的分類、適用范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并對醫(yī)保限制使用的項目進行重點培訓(xùn)。4.醫(yī)保審核要點：分析醫(yī)保病歷審核的重點內(nèi)容、常見問題及審核方法技巧。5.醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作：培訓(xùn)醫(yī)保病歷信息化管理系統(tǒng)的操作流程、功能應(yīng)用等。（三）培訓(xùn)方式1.定期集中培訓(xùn)：定期組織全體人員參加醫(yī)保病歷相關(guān)知識的集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)保專家、法規(guī)專家進行授課。2.科室內(nèi)部培訓(xùn)：各科室根據(jù)實際情況，自行組織本科室人員進行醫(yī)保病歷培訓(xùn)，加強日常學(xué)習(xí)和交流。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)保病歷相關(guān)培訓(xùn)資料和視頻，供醫(yī)護人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析培訓(xùn)：選取典型的醫(yī)保病歷案例進行分析講解，通過實際案例加深對醫(yī)保病歷規(guī)范和審核要點的理解。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核機制，對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、實際操作考核、病歷書寫評估等多種形式。2.培訓(xùn)考核結(jié)果納入個人績