PAGE病歷管理制度及書寫規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本病歷管理制度及書寫規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書寫、保管、使用的醫(yī)療人員及相關(guān)部門。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情及醫(yī)療過程。3.規(guī)范統(tǒng)一原則病歷書寫應(yīng)遵循統(tǒng)一的格式、內(nèi)容及書寫要求，保證病歷的規(guī)范性和一致性。4.保密安全原則保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全，防止病歷泄露。二、病歷書寫規(guī)范（一）病歷種類及基本要求1.門（急）診病歷包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。首頁應(yīng)填寫患者基本信息、就診時(shí)間等；病歷記錄應(yīng)簡潔明了，準(zhǔn)確記錄病情變化、診斷及處理意見；檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼；醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確書寫醫(yī)囑內(nèi)容。門（急）診病歷由接診醫(yī)師及時(shí)書寫，原則上應(yīng)在患者就診時(shí)完成。2.住院病歷完整的住院病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次，對病情較重患者應(yīng)隨時(shí)記錄；手術(shù)相關(guān)同意書應(yīng)在手術(shù)前簽署；醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑內(nèi)容，并及時(shí)執(zhí)行和調(diào)整；輔助檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)歸入病歷；體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。（二）書寫內(nèi)容及要求1.一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等，應(yīng)準(zhǔn)確無誤。2.主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡明扼要，能準(zhǔn)確反映病情特點(diǎn)。3.現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)描述患者從發(fā)病以來的疾病發(fā)生、發(fā)展過程及診治經(jīng)過。包括發(fā)病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免遺漏重要信息。4.既往史患者過去的健康和疾病情況，包括既往疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。應(yīng)詳細(xì)詢問并如實(shí)記錄。5.個(gè)人史個(gè)人的生活經(jīng)歷及習(xí)慣，如出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、生活習(xí)慣、煙酒嗜好等。女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)史、婚育史等。6.家族史患者家族成員的健康情況，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康狀況，是否有遺傳性疾病、傳染病等。7.體格檢查按照系統(tǒng)順序進(jìn)行檢查，包括生命體征、頭頸部、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等。應(yīng)全面、細(xì)致、準(zhǔn)確，記錄檢查結(jié)果。8.輔助檢查記錄各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。對異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行分析和解釋。9.初步診斷根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。10.診療計(jì)劃針對患者病情制定具體的治療方案，包括治療措施、用藥計(jì)劃、手術(shù)計(jì)劃、護(hù)理措施等。應(yīng)具有針對性和可操作性。（三）書寫格式及字體要求1.病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4.各種記錄單眉欄、頁碼應(yīng)填寫完整。三、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、裝訂成冊，并在患者出院后24小時(shí)內(nèi)送至病案室。2.病案室負(fù)責(zé)病歷的集中保管，建立病歷檔案庫，按照一定的分類方法進(jìn)行存放，便于查找和管理。3.病歷應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失、被盜。病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。4.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）病歷借閱1.本院醫(yī)療人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷時(shí)，可以按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，一般不得超過兩周。如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。4.外單位人員因特殊需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定用途使用，不得泄露病歷內(nèi)容。四、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門人員組成。負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性病歷內(nèi)容應(yīng)完整無缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)書寫。2.準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，診斷與治療措施應(yīng)合理、有效。3.規(guī)范性病歷書寫格式、字體、術(shù)語等應(yīng)符合規(guī)范要求。4.及時(shí)性各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得拖延。（三）質(zhì)量檢查與評估1.定期檢查病歷質(zhì)量控制小組每月對歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查病歷質(zhì)量。2.專項(xiàng)檢查針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查，提高病歷質(zhì)量。3.質(zhì)量評估根據(jù)檢查結(jié)果，對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估，分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。對優(yōu)秀病歷進(jìn)行表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對不合格病歷提出整改意見，并督促相關(guān)人員進(jìn)行整改。五、病歷的法律效力（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療行為的重要載體，具有重要的法律效力。（二）病歷在醫(yī)療糾紛中的作用1.在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)的重要依據(jù)。病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、完整，能夠反映醫(yī)療過程及患者病情變化。2.病歷可以作為醫(yī)療鑒定的重要材料。醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)通過審查病歷，對醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系等進(jìn)行鑒定。（三）病歷的舉證責(zé)任1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任提供病歷資料，證明其醫(yī)療行為的合法性和合理性。2.如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供完整、真實(shí)的病歷資料，或者病歷資料存在篡改