PAGE規(guī)范完整大病歷書(shū)寫(xiě)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范大病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：大病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及結(jié)果，不得虛假記載。2.準(zhǔn)確性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等情況，確保信息的可靠性。3.完整性原則：大病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院整個(gè)診療過(guò)程的各項(xiàng)信息，包括基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化及轉(zhuǎn)歸等，不得遺漏重要內(nèi)容。4.及時(shí)性原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)完成大病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷記錄與診療過(guò)程同步，不得拖延或事后補(bǔ)記。5.規(guī)范性原則：大病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家及行業(yè)制定的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)和計(jì)量單位等。二、大病歷書(shū)寫(xiě)要求（一）基本信息1.患者標(biāo)識(shí)：準(zhǔn)確填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等基本信息，確保信息完整無(wú)誤。對(duì)于無(wú)名氏患者，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)。2.入院信息：詳細(xì)記錄患者入院日期、時(shí)間、科室、病房、床位號(hào)等信息，確保入院信息準(zhǔn)確、清晰。（二）病史1.現(xiàn)病史：準(zhǔn)確描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病緩急、主要癥狀的特點(diǎn)（如部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等）、病情的演變情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)（包括曾接受的檢查、診斷、治療措施及效果等）。對(duì)于慢性疾病患者，應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)展過(guò)程及治療情況，包括病情緩解與加重的因素等。2.既往史：全面記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過(guò)的疾病（如傳染病、慢性疾病、手術(shù)史、外傷史等）、預(yù)防接種史、過(guò)敏史（明確過(guò)敏原）等。3.個(gè)人史：記錄患者的個(gè)人生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒情況）、職業(yè)史、婚育史、家族史等。家族史應(yīng)詳細(xì)記錄家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、類(lèi)似疾病史等。（三）癥狀與體征1.癥狀記錄：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)患者癥狀，詳細(xì)記錄癥狀的發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等，確保癥狀描述準(zhǔn)確、客觀。2.體征檢查：按照規(guī)范的體格檢查方法進(jìn)行檢查，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征及陰性體征等。對(duì)于重要體征的變化應(yīng)及時(shí)記錄，并分析其臨床意義。（四）輔助檢查1.檢查申請(qǐng)：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理申請(qǐng)各項(xiàng)輔助檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、免疫檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、心電圖檢查等。申請(qǐng)單應(yīng)填寫(xiě)完整，包括患者基本信息、檢查項(xiàng)目、檢查目的等。2.檢查結(jié)果記錄：及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果數(shù)據(jù)等。對(duì)于異常結(jié)果，應(yīng)注明是否進(jìn)行了復(fù)查及復(fù)查結(jié)果，同時(shí)分析結(jié)果對(duì)診斷和治療的指導(dǎo)意義。（五）診斷1.初步診斷：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，使用標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱(chēng)和診斷術(shù)語(yǔ)。對(duì)于疑難病例，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，共同討論確定診斷。2.修正診斷：在診療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)原診斷有誤或病情發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)做出修正診斷，并在病歷中詳細(xì)記錄修正診斷的依據(jù)和時(shí)間。（六）治療方案1.治療原則：根據(jù)患者的診斷和病情，制定個(gè)體化的治療方案，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，選擇科學(xué)、合理、有效的治療方法。治療方案應(yīng)包括治療目標(biāo)、治療措施（如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等）、治療時(shí)間及注意事項(xiàng)等。2.醫(yī)囑開(kāi)具：醫(yī)生應(yīng)規(guī)范開(kāi)具醫(yī)囑，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，注明藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間、治療項(xiàng)目等。對(duì)于特殊醫(yī)囑（如特級(jí)護(hù)理、禁食、吸氧等）應(yīng)明確標(biāo)注。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，并及時(shí)記錄執(zhí)行情況。（七）病情變化及處理1.病情觀察：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，包括生命體征、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。對(duì)于病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)及處理過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄。2.病情處理：當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和處理，調(diào)整治療方案，并在病歷中記錄病情變化的情況、處理措施及處理效果等。對(duì)于病情危急的患者，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的急救預(yù)案，進(jìn)行緊急救治，并詳細(xì)記錄救治過(guò)程。（八）病程記錄1.首次病程記錄：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄。首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等）、診療計(jì)劃等內(nèi)容。病例特點(diǎn)應(yīng)準(zhǔn)確概括患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等；擬診討論應(yīng)分析診斷的合理性及鑒別診斷的依據(jù)；診療計(jì)劃應(yīng)明確治療措施、檢查項(xiàng)目、病情觀察要點(diǎn)等。2.日常病程記錄：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)日常病程記錄，一般每天至少記錄一次。日常病程記錄應(yīng)包括病情變化情況、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、治療措施的調(diào)整及效果評(píng)估等內(nèi)容。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)記錄間隔時(shí)間，但至少每3天記錄一次。3.上級(jí)醫(yī)生查房記錄：上級(jí)醫(yī)生查房后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)整理記錄上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)，包括對(duì)患者病情的分析、診斷及鑒別診斷的補(bǔ)充意見(jiàn)、治療方案的調(diào)整建議等。上級(jí)醫(yī)生查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平和指導(dǎo)作用。4.會(huì)診記錄：當(dāng)患者病情需要會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診原因、會(huì)診醫(yī)生對(duì)病情的分析、診斷意見(jiàn)及治療建議等內(nèi)容。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，并在病歷中記錄執(zhí)行情況。（九）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)同意書(shū)：對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，并簽署手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)同意書(shū)應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等內(nèi)容，確?；颊呋蚱浼覍俪浞掷斫獠⒆栽负炇稹?.手術(shù)記錄：手術(shù)完成后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者、助手、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)（包括手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況等）、術(shù)中出血量、輸血及輸液情況、術(shù)后診斷等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映手術(shù)過(guò)程。3.術(shù)后病程記錄：術(shù)后醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄。術(shù)后病程記錄應(yīng)包括術(shù)后生命體征、傷口情況、引流情況、并發(fā)癥的觀察及處理等內(nèi)容。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的異常情況，應(yīng)詳細(xì)記錄處理過(guò)程及效果。（十）出院記錄1.出院小結(jié)：患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)。出院小結(jié)應(yīng)包括患者基本信息、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。出院醫(yī)囑應(yīng)明確患者出院后繼續(xù)治療的方案、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等。2.出院醫(yī)囑執(zhí)行情況：護(hù)士應(yīng)在患者出院后對(duì)出院醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和記錄，確?；颊甙凑蔗t(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理。三、大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)格式1.紙張規(guī)格：大病歷應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印或書(shū)寫(xiě)，頁(yè)面整潔，字跡清晰。2.字體字號(hào)：病歷內(nèi)容一般使用宋體小四號(hào)字，標(biāo)題可根據(jù)需要適當(dāng)加大字號(hào)。對(duì)于重要內(nèi)容（如診斷、治療方案等）可采用加粗、下劃線等方式突出顯示。3.排版要求：病歷應(yīng)按照規(guī)范的格式排版，包括頁(yè)眉、頁(yè)腳、頁(yè)碼等。頁(yè)眉可設(shè)置醫(yī)院名稱(chēng)、科室名稱(chēng)等信息；頁(yè)腳可設(shè)置記錄日期、頁(yè)碼等信息。頁(yè)碼應(yīng)連續(xù)編排，便于查閱。（二）書(shū)寫(xiě)用筆1.書(shū)寫(xiě)工具：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆書(shū)寫(xiě)。2.修改規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如需修改，應(yīng)采用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（三）簽名規(guī)范1.醫(yī)護(hù)人員簽名：病歷中所有記錄內(nèi)容均應(yīng)由書(shū)寫(xiě)者簽名，并注明簽名日期。醫(yī)生簽名應(yīng)使用全名，護(hù)士簽名應(yīng)使用全名或規(guī)范的縮寫(xiě)，并注明護(hù)士層級(jí)。2.上級(jí)醫(yī)生審核簽名：上級(jí)醫(yī)生對(duì)病歷進(jìn)行審核后，應(yīng)在審核意見(jiàn)下方簽名，并注明審核日期。審核意見(jiàn)應(yīng)明確、具體，對(duì)病歷的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出修改意見(jiàn)。四、大病歷書(shū)寫(xiě)流程（一）入院病歷書(shū)寫(xiě)1.患者入院時(shí)：護(hù)士應(yīng)及時(shí)為患者辦理入院手續(xù)，采集患者基本信息，并通知醫(yī)生。醫(yī)生接到通知后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行首次接診，詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查等，并開(kāi)具必要的輔助檢查申請(qǐng)。2.檢查結(jié)果回報(bào)后：醫(yī)生根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后做出初步診斷，并書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。首次病程記錄完成后，醫(yī)生應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，逐步完善其他病歷內(nèi)容，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、癥狀與體征、輔助檢查、診斷、治療方案等。（二）病程記錄書(shū)寫(xiě)1.日常病程記錄：醫(yī)生應(yīng)每天對(duì)患者病情進(jìn)行觀察和分析，根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)日常病程記錄。日常病程記錄應(yīng)在當(dāng)天完成，如遇特殊情況（如急診手術(shù)、病情危急等），應(yīng)隨時(shí)記錄。2.上級(jí)醫(yī)生查房記錄：上級(jí)醫(yī)生查房后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)整理記錄上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)，并在病歷中體現(xiàn)。上級(jí)醫(yī)生查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。3.會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在病歷中記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）手術(shù)相關(guān)記錄書(shū)寫(xiě)1.手術(shù)同意書(shū)簽署：手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前向患者或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)情況，并簽署手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)同意書(shū)應(yīng)在手術(shù)前完成。2.手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)：手術(shù)完成后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3.術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě)：術(shù)后醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄。術(shù)后病程記錄應(yīng)每天至少記錄一次，直至患者出院。（四）出院記錄書(shū)寫(xiě)1.出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)：患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者住院期間的診療情況，書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)。出院小結(jié)應(yīng)在患者出院前完成。2.出院醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄：護(hù)士應(yīng)在患者出院后對(duì)出院醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和記錄，并及時(shí)反饋給醫(yī)生。出院醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄應(yīng)持續(xù)至患者復(fù)診或完成后續(xù)治療。五、大病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織1.成立病歷質(zhì)量控制小組：由醫(yī)院/組織的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量管理人員等。病歷質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病歷質(zhì)量檢查、分析病歷質(zhì)量問(wèn)題并提出改進(jìn)措施等工作。2.職責(zé)分工：組長(zhǎng)職責(zé)：全面負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量控制工作，制定病歷質(zhì)量控制工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織協(xié)調(diào)各成員開(kāi)展工作，定期對(duì)病歷質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)和匯報(bào)。成員職責(zé)：參與病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂，按照分工對(duì)本科室或指定范圍內(nèi)的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題并提出整改意見(jiàn)，協(xié)助組長(zhǎng)分析病歷質(zhì)量問(wèn)題的原因，參與制定改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)情況。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。診斷應(yīng)明確規(guī)范，治療方案應(yīng)合理有效，數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確可靠，避免錯(cuò)別字、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等情況。2.完整性標(biāo)準(zhǔn)：大病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院整個(gè)診療過(guò)程的各項(xiàng)信息，不得遺漏重要內(nèi)容。病歷應(yīng)包括基本信息、病史、癥狀與體征、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化及處理、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、出院記錄等內(nèi)容，且各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、詳實(shí)。3.及時(shí)性標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)完成大病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷記錄與診療過(guò)程同步。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)每天至少記錄一次，上級(jí)醫(yī)生查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，出院小結(jié)應(yīng)在患者出院前完成等。4.規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)：大病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家及行業(yè)制定的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)和計(jì)量單位等。病歷格式應(yīng)符合要求，書(shū)寫(xiě)用筆、簽名規(guī)范等應(yīng)符合規(guī)定。（三）質(zhì)量檢查方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組定期對(duì)各臨床科室的大病歷進(jìn)行抽檢，抽檢比例應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況確定，一般不少于科室病歷總數(shù)的10%。檢查內(nèi)容包括病歷的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性等方面。2.不定期抽查：除定期檢查外，病歷質(zhì)量控制小組還應(yīng)不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難病例、危重病例、手術(shù)病例等的病歷質(zhì)量。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行記錄和反饋。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的突出問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，病歷質(zhì)量控制小組可組織專(zhuān)項(xiàng)檢查，如病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行情況檢查、病程記錄質(zhì)量檢查等，深入分析問(wèn)題原因，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。（四）質(zhì)量反饋與改進(jìn)1.質(zhì)量反饋：病歷質(zhì)量控制小組對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理和分析，形成病歷質(zhì)量檢查報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包括檢查基本情況、存在的問(wèn)題、問(wèn)題原因分析等內(nèi)容，并及時(shí)反饋給相關(guān)臨床科室和醫(yī)護(hù)人員。2.整改措施制定：各臨床科室和醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病歷質(zhì)量檢查報(bào)告中提出的問(wèn)題，制定具體的整改措施，并明確整改責(zé)任人及整改期限。整改措施應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，能夠有效解決病歷質(zhì)量問(wèn)題。3.跟蹤落實(shí)：病歷質(zhì)量控制小組對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施得到有效落實(shí)。對(duì)于整改不力的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行督促和指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。4.持續(xù)改進(jìn)：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)和分析，評(píng)估質(zhì)量控制效果。根據(jù)總結(jié)分析結(jié)果，不斷完善病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和方法，持續(xù)提高病歷質(zhì)量水平。六、大病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.