PAGE骨科醫(yī)保制度及流程規(guī)范一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范骨科醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權益，提高骨科醫(yī)療服務質量和效率，促進骨科醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有涉及骨科醫(yī)保服務的科室、部門及工作人員，包括臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)保辦工作人員、收費人員等。（三）依據本制度依據國家及地方有關醫(yī)保法律法規(guī)、政策文件，以及醫(yī)保服務協議制定。二、醫(yī)保管理組織及職責（一）醫(yī)保管理委員會1.組成由醫(yī)院領導、骨科科室負責人、醫(yī)保辦負責人、財務科負責人等組成。2.職責（1）貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定和修訂本醫(yī)療機構骨科醫(yī)保管理制度及流程。（2）審議醫(yī)保工作年度計劃、總結，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂们闆r。（3）協調解決醫(yī)保工作中的重大問題，對違規(guī)行為進行決策處理。（二）醫(yī)保辦1.人員配備配備專職醫(yī)保管理人員，負責日常醫(yī)保管理工作。2.職責（1）負責與醫(yī)保部門溝通協調，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達相關信息。（2）審核醫(yī)保報銷憑證，確保報銷資料真實、準確、完整。（3）對醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現并糾正違規(guī)行為。（4）開展醫(yī)保政策宣傳培訓，提高醫(yī)護人員及患者的醫(yī)保政策知曉率。（5）統計分析醫(yī)保數據，定期向上級部門匯報醫(yī)保工作情況。（三）骨科科室醫(yī)保管理小組1.組成由科室主任、護士長、醫(yī)保專員等組成。2.職責（1）組織本科室醫(yī)護人員學習醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務行為。（2）負責本科室醫(yī)保報銷資料的初審，確保資料符合醫(yī)保要求。（3）協助醫(yī)保辦開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，對本科室醫(yī)保工作進行自查自糾。（4）收集本科室醫(yī)護人員及患者對醫(yī)保工作的意見和建議，及時反饋給醫(yī)保辦。三、醫(yī)保服務規(guī)范（一）醫(yī)療服務行為規(guī)范1.嚴格遵守診療規(guī)范和臨床路徑，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.準確記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療過程及用藥情況，確保醫(yī)療文書書寫規(guī)范、完整、準確。3.嚴格掌握醫(yī)保目錄內藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施的使用范圍，不得超目錄范圍收費。（二）醫(yī)保報銷流程規(guī)范1.患者就醫(yī)時，醫(yī)護人員應主動告知患者醫(yī)保報銷相關政策和流程，指導患者正確填寫醫(yī)保報銷申請表。2.收費人員在結算時，應認真核對患者醫(yī)保信息，按照醫(yī)保報銷政策準確計算報銷金額，并向患者解釋清楚。3.醫(yī)保辦收到報銷申請后，應在規(guī)定時間內完成審核工作。審核通過的，及時將報銷款項撥付給患者或醫(yī)療機構；審核不通過的，應向患者或醫(yī)療機構說明原因。（三）醫(yī)保信息系統管理規(guī)范1.確保醫(yī)保信息系統安全穩(wěn)定運行，及時更新醫(yī)保政策代碼庫。2.嚴格按照醫(yī)保信息系統操作流程進行操作，不得擅自修改系統數據。3.妥善保管醫(yī)保信息系統登錄賬號和密碼，防止信息泄露。四、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)?；痤A算管理1.根據本醫(yī)療機構骨科業(yè)務發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)保政策要求，編制年度醫(yī)?；痤A算。2.醫(yī)保基金預算應包括收入預算和支出預算，收入預算應根據醫(yī)保參保人數、醫(yī)保報銷政策等因素合理預測；支出預算應根據骨科醫(yī)療服務需求、醫(yī)療成本等因素進行科學測算。3.定期對醫(yī)?；痤A算執(zhí)行情況進行分析評估，及時調整預算指標，確保醫(yī)保基金收支平衡。（二）醫(yī)保費用結算管理1.嚴格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結算周期和方式，及時與醫(yī)保部門進行費用結算。2.結算時，應提供真實、準確、完整的醫(yī)保報銷資料，包括住院病歷、費用清單、醫(yī)保報銷申請表等。3.對醫(yī)保部門反饋的費用結算問題，應及時核實處理，確保醫(yī)保費用結算準確無誤。（三）醫(yī)保費用監(jiān)控與分析1.建立醫(yī)保費用監(jiān)控機制，定期對骨科醫(yī)保費用進行統計分析，重點監(jiān)控醫(yī)保目錄外費用、高值耗材使用情況、住院天數等指標。2.對醫(yī)保費用異常增長的科室和項目進行重點排查，分析原因，采取有效措施進行控制。3.根據醫(yī)保費用監(jiān)控與分析結果，提出改進醫(yī)保管理工作的建議和措施，不斷優(yōu)化醫(yī)保費用結構。五、醫(yī)保政策宣傳與培訓（一）宣傳內容1.國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷政策、醫(yī)保目錄等。2.本醫(yī)療機構醫(yī)保服務流程、醫(yī)保報銷注意事項等。3.醫(yī)保誠信宣傳，引導患者和醫(yī)護人員誠信就醫(yī)、誠信服務。（二）宣傳方式1.在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設置醫(yī)保政策宣傳欄，張貼醫(yī)保政策宣傳資料。2.利用醫(yī)院內部網站、微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策信息，方便患者和醫(yī)護人員查詢。3.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，如舉辦醫(yī)保政策講座、發(fā)放宣傳手冊等，提高患者和醫(yī)護人員的醫(yī)保政策知曉率。（三）培訓計劃1.制定年度醫(yī)保政策培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。2.培訓內容應包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務規(guī)范、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保費用管理等方面。3.培訓對象包括全體醫(yī)護人員、醫(yī)保辦工作人員、收費人員等。（四）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫(yī)保部門專家或內部業(yè)務骨干進行授課。2.開展專題培訓，針對醫(yī)保工作中的熱點難點問題進行深入講解。3.利用線上培訓平臺，提供在線學習課程，方便醫(yī)護人員隨時學習醫(yī)保知識。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查機制1.建立健全醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，定期對骨科醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內容包括醫(yī)療服務行為規(guī)范、醫(yī)保報銷流程規(guī)范、醫(yī)保信息系統管理規(guī)范、醫(yī)保費用管理等方面。3.采用日常檢查、專項檢查、不定期抽查等方式進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保工作規(guī)范運行。（二）違規(guī)行為處理1.對發(fā)現的醫(yī)保違規(guī)行為，應及時進行調查核實，根據違規(guī)情節(jié)輕重，按照相關規(guī)定進行處理。2.違規(guī)行為包括但不限于掛床住院、分解住院、過度醫(yī)療、超目錄范圍收費、串換藥品和診療項目等。3.對違規(guī)行為的處理方式包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、追回違規(guī)醫(yī)?；稹⑷∠t(yī)保定點資格等。（三）考核評價1.建立醫(yī)保工作考核評價制度，對骨科科室及相關部門的醫(yī)保工作進行考核評價。2.考核評價指標包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務質量、醫(yī)保費用控制、患者滿意度等方面。3.定期公布考核評價結果，對醫(yī)保工作表現優(yōu)秀