PAGE看守所病歷書寫制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范看守所內(nèi)被監(jiān)管人員病歷書寫行為，確保病歷資料真實、準(zhǔn)確、完整、及時，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障被監(jiān)管人員的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于看守所內(nèi)所有涉及被監(jiān)管人員醫(yī)療活動中病歷書寫的工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)療輔助人員。（三）基本原則1.真實性原則：病歷記錄應(yīng)如實反映被監(jiān)管人員的病情、診療過程及結(jié)果，不得虛假記載。2.準(zhǔn)確性原則：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，表述清晰明確。3.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋診療過程的各個環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃及病情變化記錄等，不得遺漏重要信息。4.及時性原則：病歷書寫應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，確保醫(yī)療信息的及時傳遞和共享，以便于后續(xù)診療決策。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)病歷書寫應(yīng)由具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）書寫工具及載體病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫規(guī)范1.字跡清晰：病歷書寫應(yīng)當(dāng)字跡清楚，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.格式統(tǒng)一：病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)按照規(guī)定的格式書寫，保持頁面整潔、規(guī)范。3.內(nèi)容連貫：病歷各部分內(nèi)容應(yīng)相互銜接，邏輯連貫，避免出現(xiàn)前后矛盾或脫節(jié)的情況。三、病歷種類及書寫內(nèi)容（一）門（急）診病歷1.首頁：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診時間、科別、診斷等基本信息。2.病歷記錄：病史：詳細(xì)詢問被監(jiān)管人員的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等。體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。診斷：根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果，做出初步診斷。處理意見：包括治療措施、用藥情況、建議進(jìn)一步檢查項目等。3.復(fù)診記錄：記錄復(fù)診時的病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等。（二）住院病歷1.住院病案首頁：患者基本信息：同門（急）診病歷首頁，還應(yīng)包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院途徑、轉(zhuǎn)科情況等。診斷信息：包括入院診斷、出院診斷，應(yīng)明確列出主要診斷及其他診斷。手術(shù)及操作信息：記錄手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師等。費用信息：包括住院費用總計、各項費用明細(xì)等。2.入院記錄：一般項目：同住院病案首頁患者基本信息部分。主訴：被監(jiān)管人員本次住院的主要痛苦和最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：詳細(xì)描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病緩急、主要癥狀特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及睡眠、飲食、大小便等一般情況的變化。既往史：記錄被監(jiān)管人員過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。個人史：記錄個人生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好等。家族史：詢問家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病等。體格檢查：全面、系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查，記錄生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果。?？魄闆r：針對被監(jiān)管人員所患?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)檢查和記錄。輔助檢查：記錄入院前已做的各項輔助檢查結(jié)果，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。初步診斷：根據(jù)上述資料做出初步診斷，包括疾病診斷、病情嚴(yán)重程度評估等。3.病程記錄：首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者病情變化及診療過程進(jìn)行連續(xù)性記錄。一般每天記錄一次，病情變化時應(yīng)隨時記錄。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、檢查結(jié)果分析、治療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、護(hù)理措施及患者反應(yīng)等。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對于診斷困難或治療效果不佳的病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容及結(jié)論等。會診記錄：當(dāng)需要邀請其他科室醫(yī)師會診時，應(yīng)及時將會診意見記錄在病程中。會診記錄包括會診日期、會診科室、會診醫(yī)師姓名、會診意見等。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、轉(zhuǎn)入情況、轉(zhuǎn)入診斷、診療計劃等。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時完成手術(shù)記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。術(shù)后病程記錄：術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄病程，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，記錄傷口情況、引流情況、生命體征變化、并發(fā)癥及處理措施等。出院記錄：患者出院時，由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后注意事項、休息時間、飲食建議、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時間及地點等。4.醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單：記錄醫(yī)師下達(dá)的長期醫(yī)囑，包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物治療等。長期醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，停止醫(yī)囑時應(yīng)注明停止日期。臨時醫(yī)囑單：記錄醫(yī)師下達(dá)的臨時醫(yī)囑，如檢查、檢驗、治療操作、臨時用藥等。臨時醫(yī)囑應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽名。5.護(hù)理記錄：體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及相關(guān)護(hù)理信息。護(hù)理記錄單：對患者的護(hù)理情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果、患者反應(yīng)等。護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。四、病歷書寫流程（一）病史采集醫(yī)生在接觸被監(jiān)管人員時，應(yīng)主動、全面地詢問病史，包括現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等。詢問過程中應(yīng)注意語言文明、態(tài)度和藹，保護(hù)被監(jiān)管人員的隱私。對于意識不清或存在溝通障礙的被監(jiān)管人員，應(yīng)通過其他途徑（如詢問陪同人員、查閱既往病歷等）獲取相關(guān)信息。（二）體格檢查按照規(guī)范的體格檢查順序和方法，對被監(jiān)管人員進(jìn)行全面檢查。檢查過程中應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，記錄準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。對于重要體征應(yīng)詳細(xì)描述其部位、性質(zhì)、程度等。（三）輔助檢查申請根據(jù)病情需要，醫(yī)生合理開具輔助檢查申請單，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。申請單應(yīng)填寫清楚被監(jiān)管人員的基本信息、檢查項目、檢查目的等，確保檢查結(jié)果能夠為診斷和治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。（四）病歷書寫1.門（急）診病歷應(yīng)在就診時及時完成，住院病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成各部分書寫。書寫過程中應(yīng)嚴(yán)格按照本制度的要求，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。2.病歷書寫完成后，書寫人員應(yīng)認(rèn)真核對，確保無誤后簽名。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱下級醫(yī)師書寫的病歷，提出修改意見并簽名。（五）病歷歸檔病歷書寫完成后，應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理、裝訂，及時歸檔保存。歸檔病歷應(yīng)妥善保管，便于查閱和調(diào)用。五、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查組織看守所應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)療管理人員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)定期對看守所內(nèi)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。（二）檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：檢查病歷是否涵蓋了診療過程的各個環(huán)節(jié)，各項記錄是否齊全，有無遺漏。2.準(zhǔn)確性：核實病歷中的診斷、治療措施、用藥情況等是否準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)是否可靠。3.規(guī)范性：檢查病歷書寫是否符合本制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，包括格式規(guī)范、字跡清晰、術(shù)語準(zhǔn)確、簽名完整等。4.及時性：查看病歷是否在規(guī)定時間內(nèi)完成，病程記錄是否及時反映病情變化及診療過程。（三）檢查方法及頻率1.質(zhì)量控制小組定期隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行檢查，檢查方法包括查閱紙質(zhì)病歷和電子病歷系統(tǒng)。2.每月至少進(jìn)行一次全面的病歷質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋和整改。對于重點科室或重點病例，應(yīng)增加檢查頻率。（四）整改措施1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時向相關(guān)科室和人員反饋，并提出具體的整改意見。2.責(zé)任科室和人員應(yīng)針對問題進(jìn)行認(rèn)真分析，制定切實可行的整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。整改完成后，應(yīng)提交整改報告，由質(zhì)量控制小組進(jìn)行復(fù)查。3.將病歷質(zhì)量納入科室和個人的績效考核體系，對于病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。六、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.看守所應(yīng)建立專門的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，確保病歷資料的安全存放。2.歸檔病歷應(yīng)按照年份、科室、病歷號順序進(jìn)行排列，整齊存放。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，定期進(jìn)行維護(hù)和更新，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.病歷檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，做好防火、防潮、防蟲、防盜等工作。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人