PAGE上海醫(yī)療保險制度規(guī)范一、總則（一）目的為了保障上海市參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險制度的運行，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)國家相關法律法規(guī)和本市實際情況，制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于上海市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險制度及其參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等相關機構。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險制度以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為首要目標，確保參保人員能夠獲得必要的醫(yī)療服務。2.公平與效率相結合：在制度設計和實施過程中，注重體現(xiàn)公平性，確保不同群體的參保人員能夠享受相對公平的醫(yī)療保障待遇；同時，提高基金使用效率，合理控制醫(yī)療費用。3.屬地管理：醫(yī)療保險實行屬地化管理，由上海市各級醫(yī)療保險管理部門負責本地區(qū)醫(yī)療保險制度的組織實施和管理。4.統(tǒng)籌共濟：通過建立統(tǒng)籌基金，發(fā)揮共濟作用，分散醫(yī)療風險，提高參保人員的醫(yī)療保障水平。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各類用人單位及其職工應當按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由用人單位統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。新成立的用人單位應當自成立之日起30日內，向所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。用人單位發(fā)生分立、合并、破產、撤銷、解散以及其他情形，依法終止或者變更經(jīng)營狀況的，應當自有關情形發(fā)生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具有本市戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。非本市戶籍，但在本市辦理了居住證且符合相關條件的人員，也可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記實行集中辦理和日常辦理相結合的方式。集中辦理時間由市醫(yī)療保險管理部門確定并公布，符合參保條件的人員應當在規(guī)定時間內辦理參保登記手續(xù)；日常辦理時間為每月1日至25日，參保人員可在規(guī)定時間內隨時辦理參保登記手續(xù)。（二）繳費1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位按照職工工資總額的一定比例繳納醫(yī)療保險費，職工個人按照本人工資收入的一定比例繳納醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)按照國家和本市有關規(guī)定執(zhí)行，繳費比例根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況適時調整。用人單位應當按月足額繳納醫(yī)療保險費，職工個人繳納的醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行按年繳納，繳費標準根據(jù)不同年齡段和人員類別確定。政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予一定的財政補貼，補貼標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況和財政承受能力適時調整。城鄉(xiāng)居民應當在規(guī)定的繳費期內足額繳納醫(yī)療保險費，逾期未繳費的，視為自動放棄參保資格，下一年度需重新辦理參保登記手續(xù)。三、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保個人賬戶支付；個人賬戶資金不足支付的，由個人現(xiàn)金支付。門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。門診統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額按照本市規(guī)定執(zhí)行。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在門診統(tǒng)籌基金支付范圍內的，由門診統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付；門診統(tǒng)籌基金支付范圍外的費用，由個人現(xiàn)金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額根據(jù)不同年齡段和人員類別確定，具體標準按照本市規(guī)定執(zhí)行。（二）住院待遇1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍外的費用，由個人現(xiàn)金支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院起付標準、支付比例和最高支付限額按照本市規(guī)定執(zhí)行。起付標準根據(jù)醫(yī)院等級不同分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院三個檔次，支付比例隨著費用的增加而分段計算，最高支付限額根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況適時調整。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍外的費用，由個人現(xiàn)金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準、支付比例和最高支付限額根據(jù)不同年齡段和人員類別確定，具體標準按照本市規(guī)定執(zhí)行。起付標準和支付比例相對低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，最高支付限額也根據(jù)實際情況設定。（三）大病保險待遇1.參加本市基本醫(yī)療保險的參保人員，同時參加大病保險。2.大病保險主要對參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用進行再次報銷。3.大病保險起付標準、支付比例和最高支付限額按照本市規(guī)定執(zhí)行。起付標準根據(jù)本市上一年度居民人均可支配收入的一定比例確定，支付比例隨著費用的增加而提高，最高支付限額根據(jù)本市大病保險基金的承受能力適時調整。（四）醫(yī)療救助待遇1.對本市城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、低收入困難家庭人員、重殘人員等困難群體，給予醫(yī)療救助。2.醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助。門診救助主要對困難群體在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予救助；住院救助主要對困難群體在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予救助。3.醫(yī)療救助的救助標準、救助比例和救助方式按照本市規(guī)定執(zhí)行，確保困難群體能夠獲得及時有效的醫(yī)療幫助。四、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集1.醫(yī)療保險基金由用人單位和個人繳納的醫(yī)療保險費、政府財政補貼以及其他依法籌集的資金構成。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當按照規(guī)定及時足額籌集醫(yī)療保險基金，確?；鹗杖敕€(wěn)定。3.用人單位和個人應當按時足額繳納醫(yī)療保險費，不得拖欠、拒繳。（二）基金支出1.醫(yī)療保險基金應當按照規(guī)定的用途和范圍支出，主要用于支付參保人員的醫(yī)療費用、醫(yī)療救助費用以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的管理服務費用等。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當嚴格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等規(guī)定，審核支付醫(yī)療費用，確?；鹬С龊侠砗弦?guī)。3.對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的費用結算，應當按照協(xié)議約定進行，定期結算并及時支付。（三）基金預算與決算1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當按照國家和本市有關規(guī)定，編制醫(yī)療保險基金預算草案，報同級財政部門審核，并經(jīng)同級人民代表大會常務委員會審查和批準。2.醫(yī)療保險基金預算應當根據(jù)上年度基金預算執(zhí)行情況和本年度基金收支預測編制，做到收支平衡、略有結余。3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當按照規(guī)定編制醫(yī)療保險基金決算草案，報同級財政部門審核，并向社會公開。（四）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)療保險基金籌集、支出、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.醫(yī)療保險管理部門應當定期對醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進行內部審計和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.財政、審計、監(jiān)察等部門應當按照各自職責，對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。4.鼓勵社會各界對醫(yī)療保險基金的使用管理情況進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為及時舉報。五、定點醫(yī)療機構與定點零售藥店管理（一）定點醫(yī)療機構管理1.資格申請醫(yī)療機構申請成為定點醫(yī)療機構，應當向所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出書面申請，并提交相關材料。申請材料應當包括醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、登記證書、醫(yī)療服務能力證明、管理制度等。2.資格審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當對申請定點醫(yī)療機構的材料進行審核，并組織現(xiàn)場考察。審核內容包括醫(yī)療機構的基本條件、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用控制、信息系統(tǒng)建設等方面。3.協(xié)議簽訂經(jīng)審核合格的醫(yī)療機構，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與其簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。定點服務協(xié)議應當包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約責任等條款。4.日常管理定點醫(yī)療機構應當按照定點服務協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當對定點醫(yī)療機構的服務質量、醫(yī)療費用等情況進行定期考核，考核結果與費用結算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（二）定點零售藥店管理1.資格申請零售藥店申請成為定點零售藥店，應當向所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出書面申請，并提交相關材料。申請材料應當包括藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師資格證明、管理制度等。2.資格審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當對申請定點零售藥店的材料進行審核，并組織現(xiàn)場考察。審核內容包括零售藥店的基本條件、藥品供應能力、服務質量、信息系統(tǒng)建設等方面。3.協(xié)議簽訂經(jīng)審核合格的零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與其簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。定點服務協(xié)議應當包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約責任等條款。4.日常管理定點零售藥店應當按照定點服務協(xié)議的約定，為參保人員提供藥品銷售和藥學服務。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當對定點零售藥店的服務質量、藥品銷售等情況進行定期考核，考核結果與費用結算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。六、醫(yī)療服務管理（一）醫(yī)療服務規(guī)范1.定點醫(yī)療機構應當嚴格遵守國家和本市有關醫(yī)療服務規(guī)范和標準，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。2.醫(yī)務人員應當按照診療規(guī)范和操作規(guī)程開展醫(yī)療服務，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過度醫(yī)療。3.定點醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質量管理制度，加強醫(yī)療質量控制，確保醫(yī)療服務安全有效。（二）醫(yī)療費用控制1.醫(yī)療保險管理部門應當建立健全醫(yī)療費用控制機制，制定合理的醫(yī)療費用結算辦法和支付標準，引導定點醫(yī)療機構合理控制醫(yī)療費用。2.定點醫(yī)療機構應當加強內部管理，嚴格控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低醫(yī)療費用不合理增長幅度。3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當定期對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行分析評估，對費用增長過快的醫(yī)療機構進行重點監(jiān)控和約談，督促其采取有效措施控制費用。（三）醫(yī)療服務監(jiān)督1.醫(yī)療保險管理部門應當加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，建立健全監(jiān)督檢查制度，定期開展專項檢查和日常巡查。2.監(jiān)督檢查內容包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用結算、藥品和醫(yī)療器械使用、信息系統(tǒng)運行等方面。3.對違反醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，醫(yī)療保險管理部門應當按照協(xié)議約定進行處理，情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。七、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理（一）經(jīng)辦機構職責1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責醫(yī)療保險制度的具體實施和管理工作，包括參保登記、繳費核定、待遇審核、費用結算、基金管理等。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，規(guī)范業(yè)務流程，提高服務質量和效率。3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當加強與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員等的溝通協(xié)調，及時處理有關醫(yī)療保險的問題和投訴。（二）經(jīng)辦服務流程1.參保登記流程：用人單位或參保人員提交參保登記材料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后辦理參保登記手續(xù)，并發(fā)放醫(yī)療保險憑證。2.繳費核定流程：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)用人單位或參保人員申報的繳費基數(shù)和繳費比例，核定應繳納的醫(yī)療保險費，并發(fā)送繳費通知。3.待遇審核流程：參保人員就醫(yī)后，定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)療費用信息，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療費用進行審核，符合規(guī)定的予以報銷。4.費用結算流程：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按照協(xié)議約定定期進行費用結算，支付醫(yī)療費用。（三）信息系統(tǒng)