PAGE醫(yī)保費用結算規(guī)范制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)保費用結算行為，確保醫(yī)保基金合理使用，維護參保人員、醫(yī)療機構及醫(yī)保管理部門的合法權益，提高醫(yī)保服務質(zhì)量和效率，促進醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于與醫(yī)保管理部門簽訂服務協(xié)議的各級各類醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等，以及參與醫(yī)保費用結算的相關工作人員和醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴格遵守國家有關法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定以及相關行業(yè)標準，確保醫(yī)保費用結算工作依法依規(guī)進行。2.公平公正原則對待所有參保人員和醫(yī)療機構一視同仁，結算標準統(tǒng)一、程序公正，保障各方合法權益。3.準確及時原則確保醫(yī)保費用數(shù)據(jù)準確無誤，及時完成結算工作，提高資金使用效率，避免因結算延誤影響醫(yī)療機構正常運轉和參保人員待遇享受。4.協(xié)同管理原則醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構和其他相關部門密切配合，形成協(xié)同管理機制，共同做好醫(yī)保費用結算工作。二、醫(yī)保費用結算相關定義及政策依據(jù)（一）醫(yī)保費用結算定義醫(yī)保費用結算是指醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構之間，就參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的結算方式、標準和程序進行審核、計算、支付等一系列操作的過程。（二）政策依據(jù)1.《中華人民共和國社會保險法》2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》3.國家及地方關于基本醫(yī)療保險、生育保險等醫(yī)保政策文件4.醫(yī)保服務協(xié)議相關條款三、醫(yī)保費用結算流程（一）費用申報1.醫(yī)療機構應在規(guī)定時間內(nèi)，按照醫(yī)保管理部門要求，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或其他指定方式，向醫(yī)保管理部門申報參保人員就醫(yī)費用明細。申報內(nèi)容應包括但不限于患者基本信息、就診日期、診斷、治療項目、藥品名稱及用量、收費標準等。2.申報數(shù)據(jù)應真實、準確、完整，與醫(yī)療機構實際收費情況和醫(yī)療服務記錄一致。醫(yī)療機構應對申報數(shù)據(jù)進行嚴格審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。（二）費用審核1.醫(yī)保管理部門收到醫(yī)療機構申報數(shù)據(jù)后，按照醫(yī)保政策規(guī)定和審核標準，對申報費用進行審核。審核內(nèi)容包括：就醫(yī)行為的合規(guī)性，如是否符合醫(yī)保目錄范圍、診療規(guī)范等。費用明細的準確性，如收費項目、價格、用量等是否合理。醫(yī)保報銷范圍及比例的計算是否正確。2.審核過程中，醫(yī)保管理部門可通過數(shù)據(jù)比對、實地核查、調(diào)閱病歷等方式，對申報費用進行核實。對于存在疑問的費用，醫(yī)保管理部門可要求醫(yī)療機構提供相關證明材料或作出解釋說明。3.醫(yī)療機構應積極配合醫(yī)保管理部門的審核工作，及時提供所需資料，對審核意見進行反饋和整改。（三）費用結算1.經(jīng)審核無誤的醫(yī)保費用，醫(yī)保管理部門按照約定的結算方式和周期，與醫(yī)療機構進行費用結算。結算方式包括總額預付、按項目付費、按病種付費、按床日付費等，具體結算方式根據(jù)醫(yī)保政策和實際情況確定。2.總額預付方式下，醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)療機構上年度醫(yī)保費用發(fā)生情況、服務量等因素，確定本年度醫(yī)保費用總額預算，并按月或按季度進行預付。年度終了后，根據(jù)實際發(fā)生費用進行清算。3.按項目付費方式下，醫(yī)保管理部門按照醫(yī)保目錄規(guī)定的項目收費標準和報銷比例，對審核通過的費用進行計算支付。4.按病種付費方式下，醫(yī)保管理部門根據(jù)不同病種的診療規(guī)范和費用標準，對符合病種付費條件的患者費用進行結算。醫(yī)療機構應按照規(guī)定的病種診斷標準和治療方案提供服務，確保費用合理。5.按床日付費方式下，醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)療機構不同等級、科室的床日收費標準，結合患者實際住院天數(shù)進行費用結算。（四）結算支付1.醫(yī)保管理部門完成費用結算后，按照規(guī)定的時間和方式，將醫(yī)保支付費用撥付至醫(yī)療機構指定賬戶。2.醫(yī)療機構應及時核對收到的醫(yī)保結算款項，如有異議，應在規(guī)定時間內(nèi)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)商解決。3.對于醫(yī)保報銷后患者個人應承擔的費用，醫(yī)療機構應按照規(guī)定向患者收取，并提供費用明細清單。四、醫(yī)保費用結算相關標準（一）醫(yī)保目錄1.醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，是醫(yī)保費用結算的重要依據(jù)。醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定，確保為參保人員提供的醫(yī)療服務和藥品在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。2.醫(yī)保目錄實行動態(tài)調(diào)整機制，醫(yī)療機構應及時關注醫(yī)保目錄更新情況，按照新的目錄標準進行費用結算。（二）診療規(guī)范1.醫(yī)療機構應遵循國家和地方制定的診療規(guī)范開展醫(yī)療服務，確保醫(yī)療行為合理、科學、規(guī)范。醫(yī)保管理部門在費用審核過程中，將依據(jù)診療規(guī)范對就醫(yī)行為的合規(guī)性進行判斷。2.對于超出診療規(guī)范的醫(yī)療服務費用，醫(yī)保管理部門有權不予支付或核減相應費用。（三）收費標準1.醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行物價部門核定的收費標準，不得擅自提高或降低收費價格。醫(yī)保費用結算時，按照規(guī)定的收費標準進行計算。2.收費標準應在醫(yī)療機構顯著位置公示，接受社會監(jiān)督。醫(yī)保管理部門將不定期對醫(yī)療機構收費情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費行為將依法依規(guī)處理。五、醫(yī)保費用結算監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機構應建立健全內(nèi)部醫(yī)保費用結算管理制度，加強對醫(yī)保費用申報、審核、結算等環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督。設立專門的醫(yī)保管理崗位或部門，負責醫(yī)保費用結算工作的組織協(xié)調(diào)和審核把關。2.醫(yī)療機構應定期對醫(yī)保費用結算情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。同時，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓，提高其對醫(yī)保費用結算規(guī)范的認識和執(zhí)行能力。（二）外部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)療機構醫(yī)保費用結算工作的日常監(jiān)督檢查，通過定期檢查、不定期抽查、智能監(jiān)控等方式，對醫(yī)療機構申報數(shù)據(jù)的真實性、準確性以及費用結算的合規(guī)性進行監(jiān)督。2.醫(yī)保管理部門可委托第三方專業(yè)機構對醫(yī)療機構醫(yī)保費用結算情況進行審計和評估，確保監(jiān)督工作的客觀公正。對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門將依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議和相關法律法規(guī)進行嚴肅處理，包括拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務、罰款等。3.建立醫(yī)保費用結算信息公開制度，醫(yī)保管理部門定期向社會公布醫(yī)保費用結算情況，包括醫(yī)療機構醫(yī)保費用結算金額、結算方式、違規(guī)處理情況等，接受社會監(jiān)督。六、醫(yī)保費用結算爭議處理（一）爭議提出1.醫(yī)療機構或參保人員對醫(yī)保費用結算結果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)，向醫(yī)保管理部門提出爭議處理申請。申請應明確爭議事項、理由及相關證據(jù)材料。2.醫(yī)保管理部門收到爭議處理申請后，應及時進行登記，并告知申請人爭議處理的程序和期限。（二）爭議調(diào)查1.醫(yī)保管理部門受理爭議申請后，應組織相關人員對爭議事項進行調(diào)查核實。調(diào)查方式包括查閱病歷、費用清單、財務賬目等資料，與醫(yī)療機構相關人員、參保人員進行溝通核實，必要時可進行實地走訪或委托專業(yè)機構進行鑒定。2.在爭議調(diào)查過程中，各方應積極配合醫(yī)保管理部門工作，如實提供相關資料和信息。（三）爭議處理1.醫(yī)保管理部門根據(jù)調(diào)查結果，按照醫(yī)保政策規(guī)定和相關標準，對爭議事項進行處理。如爭議事項屬實，應及時糾正錯誤的結算結果，并按照規(guī)定重新結算醫(yī)保費用。2.醫(yī)保管理部門應在規(guī)定時