PAGE醫(yī)囑或處方制度與規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)囑或處方管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度與規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有開具醫(yī)囑或處方的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)囑或處方的開具、審核、調(diào)配、執(zhí)行等環(huán)節(jié)必須符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑或處方內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者基本信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、診斷等，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。3.安全性原則：確?；颊哂盟幇踩瑖?yán)格掌握藥物適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)等，避免不合理用藥，防范藥物不良事件的發(fā)生。4.時(shí)效性原則：醫(yī)囑或處方應(yīng)及時(shí)開具、審核、調(diào)配和執(zhí)行，確保患者得到及時(shí)有效的治療。二、醫(yī)囑管理（一）醫(yī)囑開具1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，按照診療規(guī)范和藥品說(shuō)明書開具醫(yī)囑。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、完整，包括日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、頻次、起止時(shí)間等。3.醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文名稱，不得使用自編代碼或縮寫。4.醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息，避免張冠李戴。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量及配伍禁忌等，確保用藥安全。（二）醫(yī)囑審核1.護(hù)士在接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性、合理性及與患者病情的相符性等。2.如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問(wèn)或錯(cuò)誤，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)于不合理醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行，并向上級(jí)報(bào)告。3.藥師應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核藥物的使用合理性，包括藥物選擇、劑量、療程、藥物相互作用等。對(duì)于存在用藥不適宜情況的醫(yī)囑，藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。（三）醫(yī)囑執(zhí)行1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理措施，不得擅自更改或延誤執(zhí)行。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容，確保執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，應(yīng)做好執(zhí)行記錄，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。3.對(duì)于需長(zhǎng)期執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間，并按時(shí)執(zhí)行；對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)執(zhí)行。4.如因特殊情況需要暫?；蛲Ｖ贯t(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)下達(dá)相應(yīng)的醫(yī)囑，并向護(hù)士說(shuō)明原因。護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上做好記錄，并停止相關(guān)治療護(hù)理措施。（四）醫(yī)囑變更與取消1.醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上重新開具變更后的醫(yī)囑，并注明變更時(shí)間和原因。2.如需取消醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑上注明“取消”字樣，并簽名及注明取消時(shí)間。護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行單上注明“已取消”字樣，并停止執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。3.因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。三、處方管理（一）處方開具1.醫(yī)師應(yīng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定，為患者開具處方。處方內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。2.處方正文應(yīng)包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、曾用名或自編縮寫。3.醫(yī)師開具處方時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，合理選擇藥物，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量及配伍禁忌等，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。4.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，使用專用處方，并在處方右上角分別標(biāo)注“麻”“精一”“精二”“毒”“放”字樣。（二）處方審核1.藥師在收到處方后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括處方的合法性、規(guī)范性、適宜性等。2.合法性審核：檢查處方是否由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具，處方的內(nèi)容是否符合《處方管理辦法》的規(guī)定。3.規(guī)范性審核：審核處方格式是否符合要求，包括前記、正文、后記是否完整，字跡是否清晰，醫(yī)師簽名是否規(guī)范等。4.適宜性審核：審核處方用藥與診斷是否相符，是否存在超適應(yīng)證用藥、無(wú)適應(yīng)證用藥等情況。審核藥物劑型、劑量、用法是否合理，是否存在劑量過(guò)大或過(guò)小、用法不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。審核藥物配伍是否合理，是否存在藥物相互作用、配伍禁忌等情況。審核患者年齡、性別、過(guò)敏史等情況是否與用藥相符，是否存在用藥禁忌。（三）處方調(diào)配1.藥師經(jīng)審核無(wú)誤的處方，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，確保調(diào)配準(zhǔn)確無(wú)誤。2.調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)按照藥品說(shuō)明書或處方要求進(jìn)行操作，注意藥品的有效期、質(zhì)量等。同時(shí)，應(yīng)將藥品擺放整齊，便于核對(duì)和發(fā)放。3.藥師調(diào)配完處方后，應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章，并將調(diào)配好的藥品交給患者或其家屬。（四）處方核對(duì)與發(fā)藥1.調(diào)配后的處方應(yīng)由另一名藥師進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括處方與調(diào)配的藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量、數(shù)量等是否一致，藥品質(zhì)量是否合格等。2.核對(duì)無(wú)誤后，藥師應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)交代藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等，并解答患者的疑問(wèn)。3.發(fā)藥時(shí)，應(yīng)將藥品發(fā)放給患者本人，并做好發(fā)藥記錄，包括患者姓名、藥品名稱、數(shù)量、發(fā)藥時(shí)間、發(fā)藥人簽名等。（五）處方保存1.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。2.醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。4.處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。四、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)囑或處方管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑或處方開具、審核、調(diào)配、執(zhí)行等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.定期組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)囑或處方管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和法律意識(shí)。3.設(shè)立專門的質(zhì)量控制部門或人員，對(duì)醫(yī)囑或處方質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。（二）外部監(jiān)管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項(xiàng)工作。2.對(duì)于違反醫(yī)囑或處方制度與規(guī)范的行為，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并及時(shí)整改，確保醫(yī)療安全。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)囑或處方管理培訓(xùn)計(jì)劃，并納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育體系。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓(xùn)：包括《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。2.專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等。藥物知識(shí)，包括藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、用法用量、藥物相互作用等。診療規(guī)范，如各?？萍膊〉脑\斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等。3.技能培訓(xùn)：醫(yī)囑或處方開具技能，包括如何準(zhǔn)確書寫醫(yī)囑或處方內(nèi)容，如何合理選擇藥物等。審核技能，如如何識(shí)別不合理醫(yī)囑或處方，如何提出合理的調(diào)整建議等。溝通技能，如與患者、醫(yī)師、藥師等進(jìn)行有效溝通的技巧。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織醫(yī)務(wù)人員參加集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行講座，系統(tǒng)講解醫(yī)囑或處方管理的相關(guān)知識(shí)和技能。2.案例分析：選取典型的醫(yī)囑或處方案例進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范能力。3.在線學(xué)習(xí)：