PAGE醫(yī)美病歷封存制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)美病歷封存行為，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于在本醫(yī)美機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及病歷封存的所有活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：病歷封存活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保封存行為合法有效。2.公正性原則：秉持公正、公平的態(tài)度，保障醫(yī)患雙方在病歷封存過(guò)程中的平等權(quán)利。3.完整性原則：保證封存的病歷資料完整、真實(shí)，不得篡改、偽造。4.及時(shí)性原則：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷封存，避免因延誤導(dǎo)致證據(jù)滅失或其他不利后果。二、病歷封存的主體與條件（一）主體1.患者及其代理人：患者本人有權(quán)提出病歷封存申請(qǐng)；患者為無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人的，由其法定代理人提出申請(qǐng)；患者死亡的，由其近親屬提出申請(qǐng)。2.醫(yī)美機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)按照本制度規(guī)范實(shí)施病歷封存操作。（二）條件1.醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議，或患者及其代理人認(rèn)為需要封存病歷以維護(hù)自身權(quán)益時(shí)，可提出病歷封存申請(qǐng)。2.在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者及其代理人有權(quán)在第一時(shí)間提出病歷封存申請(qǐng)，醫(yī)美機(jī)構(gòu)應(yīng)予以受理。三、病歷封存的流程（一）申請(qǐng)1.患者及其代理人應(yīng)以書(shū)面形式向醫(yī)美機(jī)構(gòu)提出病歷封存申請(qǐng)，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)載明患者基本信息、就診時(shí)間、申請(qǐng)封存的病歷資料范圍、申請(qǐng)理由等內(nèi)容，并簽字或蓋章。2.醫(yī)美機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，確認(rèn)申請(qǐng)主體資格及申請(qǐng)內(nèi)容的完整性。如申請(qǐng)材料不齊全或不符合要求，應(yīng)告知申請(qǐng)人補(bǔ)充或更正。（二）準(zhǔn)備1.醫(yī)美機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷封存工作。該工作人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，熟悉病歷管理相關(guān)規(guī)定。2.準(zhǔn)備封存所需的設(shè)備和材料，如專(zhuān)用病歷封存袋、密封條、標(biāo)簽等，并確保其質(zhì)量符合要求。（三）封存1.工作人員在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)擬封存的病歷資料進(jìn)行核對(duì)，確保病歷資料的完整性和真實(shí)性。核對(duì)內(nèi)容包括病歷的頁(yè)碼、內(nèi)容、簽字等。2.將核對(duì)無(wú)誤的病歷資料裝入專(zhuān)用病歷封存袋，使用密封條密封，并在密封條上注明封存日期、病歷資料名稱(chēng)、頁(yè)數(shù)等信息，由醫(yī)患雙方在密封條騎縫處簽字或蓋章確認(rèn)。3.在病歷封存袋表面粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名、病歷號(hào)、封存日期、封存機(jī)構(gòu)等信息。（四）保管1.醫(yī)美機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷封存保管場(chǎng)所，確保封存病歷資料的安全存放。保管場(chǎng)所應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件。2.建立病歷封存登記臺(tái)賬，詳細(xì)記錄病歷封存的申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)人、病歷資料名稱(chēng)、封存日期、保管地點(diǎn)等信息，以便查詢(xún)和管理。3.定期對(duì)病歷封存資料進(jìn)行檢查，確保其完好無(wú)損。如發(fā)現(xiàn)封存病歷資料有損壞或缺失等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。（五）啟封1.病歷封存后，原則上不得啟封。但在以下特殊情況下，經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商一致，并按照本制度規(guī)定的程序辦理啟封手續(xù)后，可以啟封：司法機(jī)關(guān)因辦案需要，依法要求啟封病歷的；醫(yī)患雙方就醫(yī)療糾紛達(dá)成和解協(xié)議，需要啟封病歷進(jìn)行后續(xù)處理的；其他符合法律法規(guī)規(guī)定的啟封情形。2.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)進(jìn)行。啟封過(guò)程中，應(yīng)再次核對(duì)病歷資料的完整性和真實(shí)性，并做好記錄。啟封后的病歷資料如需繼續(xù)使用，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行妥善保管。四、病歷封存的資料范圍（一）客觀性病歷資料1.門(mén)診病歷包括初診病歷、復(fù)診病歷、會(huì)診記錄等，記錄患者就診時(shí)的癥狀、體征、診斷、治療措施等信息。2.住院病歷住院志，涵蓋患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等；體溫單，記錄患者住院期間的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化；醫(yī)囑單，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，反映患者的治療方案和用藥情況；檢驗(yàn)報(bào)告，如血液、尿液、生化、病理等檢驗(yàn)結(jié)果；檢查報(bào)告，如X光、CT、MRI等影像學(xué)檢查報(bào)告；手術(shù)及麻醉記錄，詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等信息；護(hù)理記錄，記錄患者在住院期間的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施、出入量等。（二）主觀性病歷資料1.病程記錄包括上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄等，反映醫(yī)生對(duì)患者病情的分析、診斷思路、治療方案調(diào)整等情況。2.死亡病例討論記錄對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記錄討論過(guò)程和結(jié)果。五、病歷封存的相關(guān)責(zé)任（一）醫(yī)美機(jī)構(gòu)責(zé)任1.醫(yī)美機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照本制度規(guī)范實(shí)施病歷封存操作，確保封存過(guò)程合法、公正、完整、及時(shí)。如因機(jī)構(gòu)原因?qū)е虏v封存出現(xiàn)問(wèn)題，給醫(yī)患雙方造成損失的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.負(fù)責(zé)保管封存病歷資料，保證其安全、完整。如因保管不善導(dǎo)致病歷資料損壞、丟失或泄露的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.配合司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門(mén)等依法對(duì)封存病歷進(jìn)行查閱、復(fù)印等工作，提供必要的協(xié)助。（二）患者及其代理人責(zé)任1.患者及其代理人應(yīng)如實(shí)提出病歷封存申請(qǐng)，不得故意隱瞞或歪曲事實(shí)。如因提供虛假信息導(dǎo)致病歷封存出現(xiàn)問(wèn)題的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.在病歷封存過(guò)程中，應(yīng)配合醫(yī)美機(jī)構(gòu)完成相關(guān)操作，遵守現(xiàn)場(chǎng)秩序。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反本制度規(guī)范進(jìn)行病歷封存或啟封的單位和個(gè)人，將視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款等處理；構(gòu)成違法犯罪的，依法追究法律責(zé)任。2.醫(yī)美機(jī)構(gòu)工作人員在病歷封存工作中存在玩忽職守、徇私舞弊等行為的，將依法依規(guī)給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。六、病歷封存的監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)美機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病歷封存工作進(jìn)行自查，檢查內(nèi)容包括病歷封存流程的執(zhí)行情況、封存病歷資料的保管情況、登記臺(tái)賬的記錄情況等。2.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況記錄在案。（二）外部監(jiān)督1.接受衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)等的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門(mén)