PAGE壓瘡病歷書寫規(guī)范制度一、總則1.目的為規(guī)范壓瘡病歷的書寫，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及壓瘡評估、治療及護(hù)理的科室和醫(yī)務(wù)人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、壓瘡定義及分期1.定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。2.分期淤血紅潤期：局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。炎性浸潤期：受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，極易破潰。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍期：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起敗血癥。三、壓瘡評估1.評估時機(jī)新入院患者應(yīng)在入院后[X]小時內(nèi)進(jìn)行首次壓瘡評估。病情變化時隨時評估，如手術(shù)、轉(zhuǎn)科、病情加重等。長期臥床患者每周至少進(jìn)行[X]次評估。2.評估內(nèi)容一般情況：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、活動能力、合作程度等。皮膚狀況：評估皮膚完整性，包括有無紅斑、水泡、破潰、硬結(jié)等，觀察受壓部位皮膚顏色、溫度、濕度、感覺等。壓力因素：評估患者臥床時間、體位變換情況、使用醫(yī)療器械情況（如氣墊床、約束帶等）、局部組織受壓情況等。危險因素：采用Braden評分法或Norton評分法等進(jìn)行壓瘡危險因素評估，記錄評估分值。3.評估記錄在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄壓瘡評估情況，包括評估時間、評估方法、評估結(jié)果、存在的危險因素等。如發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡風(fēng)險，應(yīng)在護(hù)理記錄單上用特殊標(biāo)記（如紅色三角符號）標(biāo)注，并注明壓瘡風(fēng)險等級（高風(fēng)險、中風(fēng)險、低風(fēng)險）。對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，應(yīng)詳細(xì)記錄壓瘡部位、分期、面積、深度、創(chuàng)面情況、滲出物性質(zhì)等。四、壓瘡病歷書寫要求1.病歷格式壓瘡病歷應(yīng)單獨成冊，包括首頁、評估記錄頁、護(hù)理措施記錄頁、治療記錄頁、轉(zhuǎn)歸記錄頁等。首頁應(yīng)填寫患者基本信息、壓瘡評估情況、壓瘡診斷等。評估記錄頁應(yīng)詳細(xì)記錄每次壓瘡評估的時間、方法、結(jié)果、危險因素等。護(hù)理措施記錄頁應(yīng)記錄針對壓瘡采取的護(hù)理措施，如翻身、減壓、皮膚護(hù)理、傷口護(hù)理等，記錄時間、執(zhí)行者簽名等。治療記錄頁應(yīng)記錄針對壓瘡進(jìn)行的治療措施，如藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，記錄治療時間、治療方法、治療效果等。轉(zhuǎn)歸記錄頁應(yīng)記錄壓瘡的愈合情況、患者出院時壓瘡狀態(tài)等。2.書寫規(guī)范字跡清晰：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡工整、清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。內(nèi)容準(zhǔn)確：病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，如實反映患者的病情變化及治療護(hù)理過程。及時書寫：病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫，護(hù)理記錄應(yīng)隨時記錄，治療記錄應(yīng)在治療后及時記錄。簽名完整：病歷書寫者應(yīng)簽全名，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.特殊情況處理如因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后[X]小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。對修改病歷的，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。五、壓瘡護(hù)理措施1.預(yù)防措施定時翻身：建立翻身卡，根據(jù)患者病情及皮膚狀況確定翻身間隔時間，一般每[X]小時翻身一次，必要時每[X]小時翻身一次。減壓措施：使用氣墊床、減壓床墊、水膠體敷料等減壓用品，減輕局部組織壓力。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。對易出汗部位可使用爽身粉。營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。健康教育：向患者及家屬講解壓瘡的預(yù)防知識，指導(dǎo)患者及家屬正確翻身、保持皮膚清潔等。2.治療護(hù)理措施淤血紅潤期：去除致病原因，增加翻身次數(shù)，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)?？刹捎脽岱?、按摩等方法，但要注意避免損傷皮膚。炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，避免感染。對未破的小水泡應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；對較大的水泡，應(yīng)在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后用無菌敷料包扎。淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的傷口敷料，如清創(chuàng)膠、銀離子敷料等。定期換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況。壞死潰瘍期：應(yīng)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，充分引流，促進(jìn)肉芽組織生長?？刹捎猛饪剖中g(shù)清創(chuàng)、植皮等方法治療。同時加強(qiáng)全身支持治療，提高患者抵抗力。六、壓瘡治療措施1.藥物治療根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的藥物，如抗生素預(yù)防和控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物等。記錄藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、用藥效果等。2.物理治療如紅外線照射、紫外線照射、微波治療等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)局部組織代謝，有利于創(chuàng)面愈合。記錄物理治療方法、治療時間、治療頻率、治療效果等。3.手術(shù)治療對于保守治療無效、創(chuàng)面較大較深、伴有嚴(yán)重感染等情況，可考慮手術(shù)治療，如清創(chuàng)術(shù)、皮瓣移植術(shù)等。手術(shù)前應(yīng)做好患者及家屬的溝通工作，簽署手術(shù)知情同意書。記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)效果等。七、壓瘡轉(zhuǎn)歸及出院記錄1.轉(zhuǎn)歸記錄定期評估壓瘡愈合情況，記錄壓瘡面積縮小情況、創(chuàng)面深度變化、肉芽組織生長情況、滲出物減少情況等。如壓瘡愈合，記錄愈合時間、愈合情況（甲級愈合、乙級愈合、丙級愈合）。如壓瘡未愈合，記錄未愈合原因、下一步治療計劃等。2.出院記錄患者出院時，應(yīng)在病歷中注明壓瘡情況，如壓瘡是否愈合、愈合程度、出院后注意事項等。對仍有壓瘡的患者，應(yīng)告知患者及家屬定期門診復(fù)查，指導(dǎo)患者及家屬繼續(xù)做好壓瘡護(hù)理。八、質(zhì)量控制與監(jiān)督1.定期檢查科室護(hù)士長每周至少檢查一次本科室患者的壓瘡病歷書寫及護(hù)理措施落實情況，對存在的問題及時督促整改。護(hù)理部每月組織一次全院壓瘡病歷質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行通報，并將檢查結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核。2.持續(xù)改進(jìn)針對壓瘡病歷書寫及護(hù)理過程中存在的問題，定期進(jìn)行分析總結(jié)，制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高壓瘡管理質(zhì)量。鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極開展壓瘡預(yù)防與治療的新技術(shù)、新方法研究，不斷提高壓瘡防治水平。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容壓瘡相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。壓瘡的定義、分期、評估方法。壓瘡病歷書寫規(guī)范。壓瘡預(yù)防及治療護(hù)理措施。2.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家授課，講解壓瘡防治知識。開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)，分