PAGE嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保管理，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體參保人員，包括在職員工、退休人員等。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)管理醫(yī)保事務(wù)。2.確保醫(yī)保基金安全，防止基金浪費(fèi)和違規(guī)使用。3.保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)的原則，維護(hù)參保人員的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以公司領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，各部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和措施，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂们闆r，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）人力資源部門(mén)1.負(fù)責(zé)辦理員工參保登記、變更、停保等手續(xù)，審核參保人員資格。2.按照規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析工作。3.配合醫(yī)保部門(mén)做好參保人員的信息核對(duì)和數(shù)據(jù)報(bào)送工作。（三）財(cái)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，確?；饘？顚Ｓ?。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證，及時(shí)支付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行核算和審計(jì)，編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表。（四）醫(yī)療管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定公司醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范，指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥。2.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行率。3.負(fù)責(zé)審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用予以拒付，并做好解釋工作。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保人員的就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，配合公司做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和審核工作。三、醫(yī)保參保管理（一）參保登記1.新員工入職后，人力資源部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為其辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)，提供準(zhǔn)確的個(gè)人信息資料。2.員工參保信息發(fā)生變更時(shí)，如姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、工作崗位等，人力資源部門(mén)應(yīng)及時(shí)辦理變更手續(xù)，并將變更信息通知醫(yī)保管理部門(mén)。（二）參保繳費(fèi)1.公司按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率，按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)根據(jù)員工工資收入情況如實(shí)申報(bào)，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。2.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)每月核對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)金額，確保繳費(fèi)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。如發(fā)現(xiàn)繳費(fèi)異常情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，查明原因并進(jìn)行處理。（三）停保退保1.員工離職、退休、死亡等原因需要停?；蛲吮５模肆Y源部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)，并通知醫(yī)保管理部門(mén)。2.停?；蛲吮：?，公司不再為其繳納醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)該員工不再享受醫(yī)保待遇。四、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.公司應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，為參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)。2.醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果適時(shí)調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生說(shuō)明自己的參保情況，以便醫(yī)生合理診療。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，按照臨床診療規(guī)范合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過(guò)度醫(yī)療。3.參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其辦理出院結(jié)算手續(xù)，并提供住院費(fèi)用明細(xì)清單。參保人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)費(fèi)用明細(xì)，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院溝通。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)應(yīng)在參保人員住院前辦理，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保管理部門(mén)審核同意后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。3.參保人員轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)后，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算后將相關(guān)資料帶回公司醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。五、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理（一）報(bào)銷(xiāo)范圍1.參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從醫(yī)?；鹬兄Ц?。2.下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶簯?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的。（二）報(bào)銷(xiāo)比例和限額1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和限額按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例可能有所不同，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。2.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支付限額為當(dāng)?shù)匾?guī)定的最高支付限額。（三）報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)1.參保人員出院后，應(yīng)及時(shí)整理好住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)等報(bào)銷(xiāo)資料，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交給公司醫(yī)保管理部門(mén)。2.醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括資料的完整性、真實(shí)性、合規(guī)性等。對(duì)不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，予以拒付，并向參保人員說(shuō)明原因。3.財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)審核通過(guò)的報(bào)銷(xiāo)金額，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給參保人員。（四）報(bào)銷(xiāo)結(jié)算1.公司醫(yī)保管理部門(mén)定期與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算方式按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。2.結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供準(zhǔn)確的參保人員就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)清單，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。3.醫(yī)保部門(mén)對(duì)公司提交的結(jié)算資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將醫(yī)?；饟芨兜焦踞t(yī)保基金專用賬戶。六、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)公司醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，防止出現(xiàn)違規(guī)診療、違規(guī)收費(fèi)等問(wèn)題。3.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度管理醫(yī)?；?，確?；鹗罩Ш弦?guī)、賬目清晰。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂们闆r和相關(guān)資料。2.接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，鼓勵(lì)員工和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥械倪`規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反醫(yī)保政策法規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，責(zé)令其限期整改，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑⒁暻楣?jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。3.對(duì)因違規(guī)行為給醫(yī)保基金造成損失的，依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)管理（一）宣傳工作1.醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)定期組織開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，通過(guò)多種渠道向員工宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷(xiāo)流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2.利用公司內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)保政策信息和宣傳資料，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。3.針對(duì)新入職員工、退休人員等重點(diǎn)人群，開(kāi)展專題醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，確保其了解醫(yī)保政策和自身權(quán)益。（二）培訓(xùn)工作1.制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、醫(yī)療