PAGE社區(qū)病歷書寫制度及規(guī)范一、總則1.目的為加強(qiáng)社區(qū)病歷書寫管理，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度及規(guī)范。本制度旨在規(guī)范社區(qū)醫(yī)護(hù)人員病歷書寫行為，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為社區(qū)居民的健康管理和醫(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全體醫(yī)護(hù)人員在為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成的病歷書寫工作。包括門診病歷、急診病歷、住院病歷（如有）、家庭病床病歷等各類醫(yī)療記錄。3.基本原則客觀真實(shí)原則：病歷書寫應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和醫(yī)療結(jié)果，嚴(yán)禁主觀臆斷和虛假記錄。準(zhǔn)確規(guī)范原則：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)和計(jì)量單位，遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式和要求，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤、條理清晰。及時(shí)完整原則：病歷書寫應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并保證各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整，不得遺漏重要信息。保護(hù)隱私原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，病歷中涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。二、病歷書寫基本要求1.書寫人員資質(zhì)病歷書寫由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。2.書寫工具及載體病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫內(nèi)容及要求病歷首頁(yè)應(yīng)按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括患者基本信息、就診日期、科別、診斷等，確保信息準(zhǔn)確完整。病歷內(nèi)容應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、邏輯清晰，能夠反映患者的病情全貌和診療過(guò)程。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地概括患者最主要的痛苦或不適癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)20個(gè)字?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、緩解或加重因素等，以及伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)等。既往史應(yīng)記錄患者過(guò)去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。個(gè)人史、家族史應(yīng)根據(jù)患者具體情況如實(shí)填寫，如職業(yè)、吸煙、飲酒史、家族遺傳病史等。體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)地記錄患者的生命體征、各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征及重要的陰性體征，檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范。輔助檢查應(yīng)記錄檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果等，對(duì)于重要的檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行分析和描述。診斷應(yīng)明確、準(zhǔn)確，包括疾病的名稱、分型、分期等，如有多個(gè)診斷應(yīng)按主次順序排列。治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)診斷制定合理的治療方案，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，以及治療的預(yù)期目標(biāo)、注意事項(xiàng)等。4.書寫時(shí)間要求門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。家庭病床病歷應(yīng)每周至少記錄1次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。三、門診病歷書寫規(guī)范1.初診病歷書寫封面：填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、就診日期等基本信息。病歷記錄：主訴：同總則要求。現(xiàn)病史：詳細(xì)描述病情，重點(diǎn)突出。既往史、個(gè)人史、家族史：如有相關(guān)內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)要記錄。體格檢查：記錄主要陽(yáng)性體征及必要的陰性體征。輔助檢查：記錄已做的檢查項(xiàng)目及結(jié)果。初步診斷：明確寫出可能的診斷。處理意見(jiàn)：包括藥物治療、進(jìn)一步檢查建議等。醫(yī)師簽名：書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.復(fù)診病歷書寫封面：填寫同初診病歷，注明復(fù)診日期。病歷記錄：復(fù)診時(shí)應(yīng)首先詢問(wèn)患者上次就診后的病情變化，包括癥狀緩解或加重情況、治療效果及藥物不良反應(yīng)等。根據(jù)病情變化進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，記錄檢查結(jié)果。對(duì)原診斷進(jìn)行評(píng)估，如有調(diào)整應(yīng)寫明新的診斷。調(diào)整治療方案，記錄用藥名稱、劑量、用法及療程等，或提出進(jìn)一步的檢查、治療建議。醫(yī)師簽名：同初診病歷要求。四、急診病歷書寫規(guī)范1.一般要求急診病歷封面內(nèi)容同門診病歷。急診病歷應(yīng)突出一個(gè)“急”字，書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰。2.病歷記錄就診時(shí)間：精確到分鐘。病情摘要：簡(jiǎn)要記錄患者的主要癥狀、體征及發(fā)病經(jīng)過(guò)，突出關(guān)鍵信息。體格檢查：重點(diǎn)檢查與病情相關(guān)的部位，記錄重要陽(yáng)性體征及陰性體征。輔助檢查：如在急診室進(jìn)行了相關(guān)檢查，應(yīng)及時(shí)記錄檢查結(jié)果。初步診斷：根據(jù)病情迅速做出初步判斷，明確診斷方向。處理措施：包括急救措施、藥物治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)科等情況，記錄要詳細(xì)、準(zhǔn)確，注明執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)師簽名：書寫醫(yī)師及執(zhí)行各項(xiàng)處理措施的醫(yī)師均應(yīng)簽全名。五、住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容住院病歷首頁(yè)：同總則要求，詳細(xì)填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息等。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間病情變化及診療過(guò)程的記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，至少每天記錄1次。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、分析判斷、診療措施及效果等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄每周至少1次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)等。會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)詳細(xì)填寫患者基本信息、病情摘要、申請(qǐng)會(huì)診理由等；會(huì)診醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)包括對(duì)病情的評(píng)估、診斷建議、治療方案等。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，在患者轉(zhuǎn)出前完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、轉(zhuǎn)入原因、診療計(jì)劃等。出院記錄：患者出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書：由手術(shù)醫(yī)師向患者或其家屬告知手術(shù)相關(guān)情況，取得其同意并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等。麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師書寫，記錄患者麻醉過(guò)程中的各項(xiàng)指標(biāo)及用藥情況等。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)書寫，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、患者術(shù)前情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。輔助檢查報(bào)告：包括實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等，應(yīng)及時(shí)歸入病歷，并在病歷中注明檢查日期及結(jié)果。護(hù)理記錄：由護(hù)士按照護(hù)理記錄規(guī)范要求書寫，記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。2.住院病歷書寫格式及順序體溫單：按要求填寫患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)，以及出入院日期、手術(shù)日期、轉(zhuǎn)科日期等信息。醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單記錄患者住院期間長(zhǎng)期執(zhí)行的醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑單記錄醫(yī)師臨時(shí)開具的醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名等。住院病歷首頁(yè)：同上述要求。病程記錄：按病程記錄的內(nèi)容及順序依次書寫。手術(shù)相關(guān)記錄：按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄的順序排列。輔助檢查報(bào)告：按檢查報(bào)告的時(shí)間順序排列。護(hù)理記錄：按護(hù)理記錄的時(shí)間順序排列。六、家庭病床病歷書寫規(guī)范1.病歷內(nèi)容首頁(yè)：填寫患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、建床日期、建床科別、診斷等基本信息。病情記錄：每次訪視應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化，包括癥狀、體征、飲食、睡眠、精神狀態(tài)等。記錄治療措施及效果，如藥物治療的用藥情況、物理治療的方法及反應(yīng)等。記錄患者的康復(fù)情況，包括功能恢復(fù)、日常生活能力改善等方面。記錄患者及家屬對(duì)治療的意見(jiàn)和建議。護(hù)理記錄：同住院病歷護(hù)理記錄要求，記錄患者的護(hù)理情況。醫(yī)囑：根據(jù)患者病情開具醫(yī)囑，包括藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，注明醫(yī)囑時(shí)間及醫(yī)師簽名。2.書寫要求家庭病床病歷應(yīng)每周至少記錄1次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者在家中的治療和康復(fù)情況。醫(yī)師應(yīng)定期對(duì)家庭病床患者進(jìn)行訪視，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，并在病歷中記錄調(diào)整情況。七、病歷修改與補(bǔ)充規(guī)范1.修改原則病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷而需要補(bǔ)記的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。補(bǔ)記時(shí)應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.補(bǔ)充要求病程記錄中需要補(bǔ)充重要內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)遺漏或需要補(bǔ)充的時(shí)間及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充記錄，并注明補(bǔ)充日期和補(bǔ)充人簽名。輔助檢查結(jié)果回報(bào)后，應(yīng)及時(shí)將結(jié)果補(bǔ)充到病歷相應(yīng)位置，并進(jìn)行分析和記錄。八、病歷保管與借閱規(guī)范1.病歷保管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)建立專門的病歷檔案室，負(fù)責(zé)病歷的集中保管。病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全。病歷應(yīng)按規(guī)定的分類方法進(jìn)行整理、裝訂，編號(hào)歸檔。歸檔病歷應(yīng)排列整齊，便于查閱。住院病歷應(yīng)在患者出院后由科室整理后及時(shí)送交病歷檔案室保管，保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門診病歷、急診病歷、家庭病床病歷等應(yīng)定期整理歸檔，保管期限不少于15年。2.病歷借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科（或相關(guān)管理部門）批準(zhǔn)后，方可到病歷檔案室借閱。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，借閱期限一般不超過(guò)7個(gè)工作日。如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失病歷。歸還病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷完整無(wú)損，如有損壞或丟失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。九、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核規(guī)范1.質(zhì)量監(jiān)控組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科（或相關(guān)管理部門）負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容病歷書寫的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。病歷內(nèi)容的邏輯性、連貫性，各項(xiàng)記錄之間的一致性。病歷中診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性。病歷修改與補(bǔ)充的規(guī)范性。3.考核方法病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，按照病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。對(duì)病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的科室和