ICU中重癥急性腦病的管理總結(jié)2026一、概述定義與特征急性腦病是一種綜合征，腦部病理性過(guò)程快速發(fā)展（通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天，少于4周），表現(xiàn)為譫妄或昏迷，認(rèn)知狀態(tài)較基線改變，還可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等，常與急性全身性疾病相關(guān)，較少由腦部疾病引發(fā)。診斷術(shù)語(yǔ)推薦不建議用“急性腦病”描述床邊臨床特征，推薦用“亞綜合征性譫妄”“譫妄”“昏迷”分別描述不同狀態(tài)。風(fēng)險(xiǎn)與影響短期生命風(fēng)險(xiǎn)高，可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、改變生活質(zhì)量。建議范圍針對(duì)ICU中SAE患者的診斷、管理和預(yù)后，不包括頭部創(chuàng)傷、急性腦血管病變及成功復(fù)蘇的心臟驟停引起的腦病。二、診斷方法入住ICU的初期嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)昏迷患者：除快速可逆原因外，需入住ICU。呼吸及器官功能異?；颊撸撼霈F(xiàn)呼吸控制異常、上呼吸道保護(hù)問(wèn)題或并發(fā)器官衰竭，需入住ICU。自主神經(jīng)功能紊亂患者：建議入住ICU。其他情況：癲癇發(fā)作/持續(xù)狀態(tài)、非神經(jīng)系統(tǒng)器官衰竭、過(guò)度活躍性譫妄（如酒精戒斷綜合征引發(fā)的）需考慮入住ICU?？偨Y(jié)：昏迷是明確入住標(biāo)準(zhǔn)，譫妄需綜合呼吸、器官功能等因素判斷。病因評(píng)估腦部成像檢查急性期病因不明：頭部非增強(qiáng)CT排除顱內(nèi)出血或腦梗死，CT發(fā)現(xiàn)異常概率約10%?；杳曰蚰X干受累：頭部CT和Willis環(huán)血管造影CT排除基底動(dòng)脈閉塞。SAE持續(xù)或無(wú)改善：頭顱MRI檢測(cè)缺血情況，建議納入彌散加權(quán)序列，免疫功能低下患者可作為一線檢查。腦電圖（EEG）檢查緊急檢查時(shí)機(jī)：排除非驚厥性癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，條件允許時(shí)行至少20分鐘的視頻EEG。檢查異常情況：評(píng)估刺激反應(yīng)性，檢測(cè)周期性放電等非特異性或病因相關(guān)異常。理由：SAE患者可能出現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的癲癇發(fā)作，預(yù)后不良，非驚厥性發(fā)作診斷難度大。緊急實(shí)驗(yàn)室檢查必做檢查：常規(guī)測(cè)量血糖排除低血糖。其他檢查：依據(jù)病史和流行病學(xué)數(shù)據(jù)選擇，如血氨水平檢測(cè)提示肝臟功能異常等病因。腰椎穿刺適用情況：免疫功能低下、發(fā)熱、腦膜綜合征、影像學(xué)或EEG提示腦炎可能。檢查流程：先進(jìn)行一線檢查（化膿性細(xì)菌、HSV、VZV等檢測(cè)），陰性或有特定因素時(shí)進(jìn)行二線檢查（抗神經(jīng)元抗體、高通量測(cè)序等）。注意事項(xiàng)：診斷陽(yáng)性率10%-30%，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染跡象者應(yīng)廣泛檢查，腦脊液PCR結(jié)果解讀需謹(jǐn)慎，HSV檢測(cè)假陰性率較高。腰椎穿刺前腦部影像學(xué)檢查建議：存在局灶性神經(jīng)功能缺損、腦疝體征和/或癲癇發(fā)作時(shí)，穿刺前進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究數(shù)據(jù)：缺乏干預(yù)性研究證明其可降低并發(fā)癥，部分研究顯示正常臨床檢查評(píng)估可排除CT掃描必要性。三、神經(jīng)監(jiān)測(cè)的指征和方法臨床評(píng)分監(jiān)測(cè)一般情況：使用CAM-ICU、ICDSC監(jiān)測(cè)譫妄，GCS或FOUR評(píng)分監(jiān)測(cè)昏迷，酒精戒斷綜合征繼發(fā)者使用特定評(píng)分。長(zhǎng)期昏迷患者：使用CRS-R追蹤意識(shí)變化。理由：神經(jīng)功能評(píng)分是評(píng)估和監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能的重要工具，提供標(biāo)準(zhǔn)化框架，促進(jìn)多學(xué)科溝通。輔助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)使用臨床評(píng)分建議：輔助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)接受培訓(xùn)后使用臨床評(píng)分加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。理由：為輔助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估和跟蹤手段，促進(jìn)協(xié)作和持續(xù)監(jiān)測(cè)。經(jīng)顱多普勒（TCD）建議：考慮用于檢測(cè)顱內(nèi)高壓，結(jié)合其他診斷工具。理由：可評(píng)估腦血流速度，計(jì)算平均流速指數(shù)，與死亡率和預(yù)后相關(guān)，但指導(dǎo)治療作用不確定。腦電圖監(jiān)測(cè)建議：臨床情況未迅速好轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)，昏迷和/或炎癥、感染原因?qū)е碌腟AE患者行24-72小時(shí)連續(xù)視頻EEG監(jiān)測(cè)。理由：ICU意識(shí)改變患者中癲癇發(fā)作常見(jiàn)，多為非驚厥性，長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)可提高檢測(cè)率，需多學(xué)科協(xié)作。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)建議：不常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，病情嚴(yán)重且影像學(xué)有顱內(nèi)高壓間接征象時(shí)與專家中心討論。理由：SAE病理生理機(jī)制可能非主要由顱內(nèi)高壓引起，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估其管理效果。腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)建議：初始治療中不使用。理由：缺乏證據(jù)，研究患者群體異質(zhì)性大，療效和影響不明確。全身性繼發(fā)損傷監(jiān)測(cè)與預(yù)防影響：全身性繼發(fā)損傷加重原發(fā)性腦損傷，發(fā)熱和低溫均與不良預(yù)后相關(guān)，但不同病癥影響差異大。干預(yù)性研究：低溫干預(yù)對(duì)部分患者無(wú)神經(jīng)保護(hù)作用，甚至與死亡率增加相關(guān)。四、蘇醒和神經(jīng)后遺癥的預(yù)后評(píng)估臨床評(píng)分評(píng)估譫妄患者：CAM-ICU、RASS量化譫妄持續(xù)時(shí)間和表型?；杳曰颊撸篎OUR評(píng)分（鎮(zhèn)靜患者用BRASS評(píng)分）評(píng)估昏迷深度和腦干反應(yīng)，與預(yù)后相關(guān)性優(yōu)于GCS。持續(xù)性意識(shí)障礙患者：CRS-R診斷和預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)。特定病因患者：肝性腦病用韋斯特海文評(píng)分，自身免疫性腦炎用CASE評(píng)分。自動(dòng)瞳孔測(cè)量法建議：不系統(tǒng)性使用評(píng)估預(yù)后。依據(jù)：相關(guān)研究多為單中心，證據(jù)級(jí)別低，未關(guān)注長(zhǎng)期預(yù)后。影像學(xué)檢查評(píng)估無(wú)特定病因患者：不應(yīng)系統(tǒng)性使用MRI評(píng)估預(yù)后。特定病因患者：感染性或自身免疫性腦炎、PRES可能應(yīng)使用MRI評(píng)估，MRI異常與預(yù)后相關(guān)。電生理檢查評(píng)估腦電圖：常規(guī)檢查評(píng)估生命和功能預(yù)后，分析基本參數(shù)和陣發(fā)性放電，缺乏反應(yīng)性與死亡率密切相關(guān)。誘發(fā)電位：與EEG互補(bǔ)，檢測(cè)神經(jīng)通路損傷，傳導(dǎo)時(shí)間和振幅改變與預(yù)后相關(guān)。血液生物標(biāo)志物評(píng)估建議：不應(yīng)測(cè)量血液生物標(biāo)志物評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后。具體分析：血氨與肝性腦病嚴(yán)重程度相關(guān)，但閾值不確定；其他腦損傷生物標(biāo)志物研究存在樣本量小、結(jié)果不一致等問(wèn)題。五、治療管理（不包括病因治療）避免藥物致神經(jīng)功能惡化用藥原則：優(yōu)先選擇神經(jīng)毒性少、治療指數(shù)高、半衰期短的藥物，根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性藥物血漿濃度。鎮(zhèn)痛藥物選擇：避免使用奈福泮和曲馬多，可能引發(fā)譫妄。機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜用藥：優(yōu)先選用苯二氮?