腎功能障礙的監(jiān)測總結(jié)2026一、概述（一）腎臟的核心功能尿液生成與物質(zhì)代謝：生成尿液清除代謝廢物、毒物，重吸收水分及葡萄糖、蛋白質(zhì)等有用物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。內(nèi)分泌功能：生成腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D?等，同時是部分激素的降解場所和靶器官，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（二）腎功能障礙監(jiān)測的意義與病因臨床意義：早期、精確、連續(xù)監(jiān)測腎功能，對重癥患者的病情識別、治療調(diào)整及預(yù)后評估意義重大。主要病因：包括腎小球病變、腎小管病變、腎間質(zhì)病變及腎血管病變，這些病變會導(dǎo)致腎臟泌尿功能和內(nèi)分泌功能障礙，是臨床評估的核心方向。二、監(jiān)測指標(biāo)（一）概述監(jiān)測現(xiàn)狀：目前多為間斷性監(jiān)測，無法實(shí)時反映腎臟生理狀態(tài)，需通過連續(xù)性方法評估。腎小球?yàn)V過功能核心：腎小球?yàn)V過率（GFR）是評估關(guān)鍵參數(shù)，但外源性物質(zhì)（如菊粉）測量法操作復(fù)雜、成本高，僅適用于研究，臨床常用血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。（二）血肌酐測定血肌酐組成：包括外源性（飲食攝入）和內(nèi)生性（肌肉代謝），機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排出，腎小管基本不重吸收且排泌量少。參考值：全血肌酐：88.4～176.8μmol/L血清/血漿肌酐：男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L臨床意義：腎小球?yàn)V過功能減退指標(biāo)：血肌酐升高見于各類腎小球?yàn)V過功能減退，2012年KDIGO指南制定AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)（48h內(nèi)Scr上升>26.5μmol/L或>基線1.5倍，尿量<0.5ml/(kg?h)超6h），并依據(jù)血肌酐和尿量分級，具體如下表：AKI分級血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1級絕對值>26.5μmol/L，或增加值≥基線1.5~2倍<0.5ml/(kg?h)至少6h2級增加值為基線2~3倍<0.5ml/(kg?h)至少12h3級絕對值>354μmol/L，或增加值>基線3倍（急性增加至少44.2μmol/L）<0.3ml/(kg?h)持續(xù)24h，或12h無尿BUN/Cr比值意義：器質(zhì)性腎損傷時，BUN與Cr同時增高，比值<10:1；腎前性氮質(zhì)血癥時，BUN上升快、Cr無明顯上升，比值>10:1。特殊人群：老年人、消瘦者肌酐可能偏低，血肌酐上升時需警惕腎功能減退，建議進(jìn)一步檢測內(nèi)生肌酐清除率。（三）尿素氮測定原理：血尿素氮（BUN）是蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過排出，部分被腎小管重吸收，GFR降低時濃度升高，可粗略評估腎小球?yàn)V過功能，但敏感性和特異性差。參考值：成年人3.2-7.1mmol/L，嬰兒、兒童1.8-6.5mmol/L。臨床意義：器質(zhì)性腎功能損害時BUN增高，但需結(jié)合其他指標(biāo)判斷。腎前性少尿時，BUN增高、Cr無明顯升高，比值>10:1，擴(kuò)容后尿量增加可自行下降。蛋白質(zhì)分解/攝入過多（如高熱、高蛋白飲食）會導(dǎo)致BUN增高，無GFR變化診斷意義。腎衰竭透析充分性指標(biāo)：以KT/V表示，KT/V>1.0提示透析充分（K為透析器BUN清除率，T為透析時間，V為BUN分布容積）。（四）內(nèi)生肌酐清除率測定定義：腎單位時間內(nèi)清除血液中內(nèi)生肌酐的能力（Ccr），可反映GFR。參考值：成年人80-120ml/min。測定方法：標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計算法：患者連續(xù)3d低蛋白飲食（<40g/d），第4天晨8時排空膀胱后收集24h尿量（加甲苯防腐），同時留血標(biāo)本，公式為：Ccr(ml/min)=[尿肌酐濃度×每分鐘尿量]/血漿肌酐濃度，需按體表面積（標(biāo)準(zhǔn)1.73m2）校正。4h留尿改良法：針對24h留尿不便問題，采用4h尿液及空腹采血測定。基于血Cr的GFR估算（eGFR）法：結(jié)合性別、年齡、體質(zhì)量等，用Cockcroft-Gault公式、MDRD公式等估測。臨床意義：腎小球損害的敏感指標(biāo)，可用于急性腎損傷（AKI）分期、慢性腎功能障礙分期（如下表）及指導(dǎo)用藥（調(diào)整腎代謝/排泄藥物的劑量與間隔）。慢性腎功能障礙分期內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）分期名稱1期51-80ml/min腎衰竭代償期2期20-50ml/min腎衰竭失代償期3期10-19ml/min腎衰竭期4期<10ml/min尿毒癥期/終末腎衰竭期三、尿液檢查（一）尿量參考值：成年人24h尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml，晝尿量與夜尿量比例（3-4）:1。AKI診斷作用與局限：作用：是AKI診斷的主要參考指標(biāo)之一。局限：使用利尿藥時敏感性和特異性降低；精確測量僅在ICU易實(shí)現(xiàn)；指標(biāo)與分層標(biāo)準(zhǔn)不匹配，可能過度敏感；受梗阻等病理因素干擾。（二）尿比重原理：通過檢測尿比重間接評估腎臟稀釋-濃縮功能，晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）需收集6次晝尿（晨8時至晚8時，每2h1次）和1次夜尿（晚8時至次晨8時），測定尿量與比重。參考值：一般范圍1.010-1.025，波動范圍1.003-1.030，晝尿最高與最低比重差值>0.009。臨床意義：腎小管功能評估：濃縮功能早期受損時，夜尿量>750ml、晝/夜尿量比值降低；功能完全喪失時，尿比重固定在1.010-1.012。尿量與比重異常：尿量少且比重增高固定（如急性腎小球腎炎）、尿量多且比重<1.006（如尿崩癥）；尿中蛋白、糖等會使比重增高，需綜合分析。（三）尿滲透壓基本概念：反映尿內(nèi)全部溶質(zhì)微?？倲?shù)量，比尿比重更真實(shí)體現(xiàn)腎臟濃縮稀釋功能，用于檢測遠(yuǎn)端腎小管功能。參考值：禁飲后尿滲透濃度600-1000mmol/L，尿/血漿滲透濃度比值（3-4.5）:1。臨床意義：腎濃縮功能障礙：禁飲8h后，尿滲透濃度<600mmol/L或尿/血漿比值≤1。少尿原因鑒別：腎性少尿時尿滲透濃度常<350mmol/L，提示腎臟自身功能受損。（四）尿β?-微球蛋白基本用途：檢測近端腎小管功能。原理：β?-微球蛋白（β?-MG）生成穩(wěn)定，可自由通過腎小球?yàn)V過，99.9%被近端腎小管重吸收，僅極少量隨尿排出。參考值：成年人尿β?-MG<0.3mg/L，以尿肌酐校正后<0.2mg/g肌酐。（五）尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）和腎衰竭指數(shù)基本概念：FENa：測量尿中排泄的鈉占濾過鈉的百分比，用于鑒別AKI病因（腎前性/腎性）。腎衰竭指數(shù)：評估AKI的輔助指標(biāo)。計算公式：FENa=(尿Na/尿Cr)/(血清Na/血清Cr)×100%腎衰竭指數(shù)=尿Na/(尿Cr/血Cr)臨床意義：腎前性AKI：FENa<1%，腎衰竭指數(shù)<1。腎性AKI：FENa>2%，腎衰竭指數(shù)>1。四、急性腎損傷（AKI）的生物標(biāo)志物（一）研究背景部分生物標(biāo)志物已量產(chǎn)并用于臨床，但尚未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，其在AKI干預(yù)治療、預(yù)后改善及病死率降低方面有重要意義。（二）理想生物標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)檢測便捷經(jīng)濟(jì)：利用常規(guī)標(biāo)本（血、尿）快速測定，費(fèi)用低。來源特異性：由腎臟特異合成，尤其來自損傷部位。功能全面：可早期診斷、監(jiān)測治療反應(yīng)、預(yù)測危重程度與預(yù)后。病因鑒別力強(qiáng)：區(qū)分腎前性/腎性/腎后性因素、AKI病因（缺血、中毒等）及腎臟疾病類型（腎小球腎炎等）。（三）主要研究的生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物定義特性臨床意義現(xiàn)存問題血/尿CysC（半胱氨酸蛋白酶抑制劑C）人體有核細(xì)胞合成的低分子量蛋白質(zhì)，屬半胱氨酸蛋白酶抑制劑體液中恒量存在，主要經(jīng)腎臟代謝，受肌肉含量影響小提示腎小管受損及GFR下降，AKI時較Cr、BUN升高更早，與AKI患者30d死亡率相關(guān)，對膿毒癥AKI早期診斷有潛力檢測方法多，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化尿KIM-1（腎損傷分子-1）1型跨膜糖蛋白，屬免疫球蛋白超家族正常腎臟微量表達(dá)，缺血/腎毒性AKI時近端腎小管表達(dá)上調(diào)，釋放至尿液早期AKI敏感指標(biāo)，膿毒癥AKI患者6h即顯著升高（Cr24h升高）缺乏膿毒癥AKI與其他AKI的分層研究NGAL（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白）25kDa糖蛋白，屬脂質(zhì)載體蛋白超家族中性粒細(xì)胞及多種細(xì)胞低速率表達(dá)，經(jīng)腎小球?yàn)V過、近端腎小管重吸收血清/尿液NGAL升高對膿毒癥相關(guān)AKI有預(yù)測價值受全身炎癥影響，膿毒癥患者中特異性不高尿IL-18（白細(xì)胞介素-18）促炎細(xì)胞因子缺血性AKI早期特異度高，與AKI嚴(yán)重程度、病死率相關(guān)聯(lián)合NGAL可