肺血栓栓塞癥的診治總結(jié)2026一、概述（一）疾病定義肺栓塞是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支的一組疾病或臨床綜合征總稱，包括多種類型，其中肺血栓栓塞癥（PTE）最常見，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙。PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。（二）慢性血栓栓塞性肺疾病及肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）是肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)血栓栓塞及后續(xù)變化導(dǎo)致血管慢性機(jī)械阻塞。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）是病情進(jìn)展后產(chǎn)生肺血管重塑，引起血管狹窄或閉塞，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，最終可致右心室肥厚和右心衰竭。（三）流行病學(xué)VTE發(fā)病率隨年齡增加而增加，我國PTE患病率從2007年到2016年上升，致死率及致殘率較高，但我國急性PTE住院病死率有所下降。（四）危險(xiǎn)因素分為遺傳性和獲得性兩類。遺傳性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，表現(xiàn)為反復(fù)動(dòng)、靜脈血栓形成。獲得性危險(xiǎn)因素包括惡性腫瘤、吸煙、肥胖等多種因素，還有部分特發(fā)性VTE病人可能存在隱匿性惡性腫瘤。二、病理和病理生理（一）血栓來源PTE血栓大部分來自下肢深靜脈，約70%的PTE病人可在下肢發(fā)現(xiàn)DVT，近端DVT病人中約50%存在癥狀性PTE。（二）PVR增加和心功能不全機(jī)制栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后，肺血管阻力（PVR）增加，引起一系列變化，包括右心室后負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈壓力升高、室間隔左移影響左心室功能、心排血量降低等，最終可能導(dǎo)致體循環(huán)低血壓和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（三）呼吸功能不全心排血量降低致混合靜脈血氧飽和度下降，PTE使血管阻塞、栓塞部位肺血流減少等，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)出現(xiàn)低氧血癥，還可能出現(xiàn)卵圓孔再開放等情況，小栓子可能造成肺不張、咯血等。（四）CTEPH機(jī)制：部分急性PTE治療后血栓機(jī)化等發(fā)展為慢性PTE，DVT多次脫落也是原因之一。在這過程中血管重塑、原位血栓形成，導(dǎo)致肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高，多種因素可加重病情，引發(fā)右心衰竭。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀缺乏特異性，包括暈厥（可為唯一或首發(fā)癥狀）、咯血、呼吸困難、胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛）、煩躁不安等，還可能有深靜脈血栓表現(xiàn)。（二）體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸頻率增快、發(fā)紺，肺部可聞及哮鳴音和/或細(xì)濕啰音，合并肺不張和胸腔積液時(shí)有相應(yīng)體征。循環(huán)系統(tǒng)體征：體現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心搏出量減少相關(guān)體征，如竇性心動(dòng)過速、心律失常，部分病人可聞及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂等，還可能有頸靜脈充盈、肝臟增大等右心衰竭體征，少數(shù)病人有心包摩擦音，嚴(yán)重者血壓下降甚至休克。其他體征：可伴有發(fā)熱，多為低熱，原因可能是肺梗死等多種情況。（三）DVT的臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，雙下肢不對稱性腫脹有臨床意義，約半數(shù)以上病人無自覺癥狀和明顯體征。四、診斷（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE當(dāng)病人存在危險(xiǎn)因素，有不明原因的呼吸困難等癥狀，或伴有不對稱性下肢腫脹、疼痛時(shí)，應(yīng)進(jìn)行檢查。檢查項(xiàng)目包括：血漿D-二聚體：對急性PTE診斷敏感度高，＜500μg/L可基本排除急性PTE，但特異性隨年齡升高而下降，＞50歲病人采用年齡（歲）×10μg/L作為臨界值可增加特異度，多種情況可使D-二聚體升高，需動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合臨床解讀。動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍窝艽沧枞?5%以上可出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，部分病人結(jié)果正常。血漿肌鈣蛋白：急性PTE并發(fā)右心功能不全可引起升高，水平越高心肌損傷越嚴(yán)重，預(yù)后不良。腦鈉肽和N末端B型利鈉肽原：急性PTE病人右心室后負(fù)荷增加可使水平升高，反映右心功能不全及血流動(dòng)力學(xué)紊亂程度，無心臟基礎(chǔ)疾病病人增高需考慮PTE可能，可用于評估預(yù)后。心電圖：多數(shù)病例呈非特異性異常，動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常對提示PTE更有意義。（二）對疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）確診檢查方法概述：PTE確診檢查包括CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、肺通氣/灌注顯像（V/Q顯像）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影等；DVT確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲、CT靜脈造影、核素靜脈顯像、靜脈造影等。CTPA：可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓情況，是確診PTE首選方法，有直接征象和間接征象。V/Q顯像：典型征象是肺段分布的肺灌注缺損與通氣顯像不匹配，對遠(yuǎn)端肺栓塞診斷價(jià)值高，但結(jié)果判定復(fù)雜，適用于一些特殊病人。MRPA：可顯示栓子及低灌注區(qū)，對肺段以下PTE診斷價(jià)值有限，無輻射、不使用含碘造影劑，但對儀器和技術(shù)要求高，適用于腎功能受損等病人。肺動(dòng)脈造影：是診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有直接征象和間接征象，是有創(chuàng)檢查，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）明確有無DVT，無論是否有癥狀都應(yīng)進(jìn)行下肢深靜脈加壓超聲檢查。尋找誘發(fā)因素，如制動(dòng)、創(chuàng)傷等，對于抗磷脂綜合征需滿足一定實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)診斷。注意遺傳性易栓癥傾向，對不明原因PTE病人及相關(guān)病人可考慮基因檢測，老年病人需警惕惡性腫瘤。五、PTE的臨床分型（一）急性肺血栓栓塞癥高危PTE：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有早期死亡高風(fēng)險(xiǎn)。中危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全（RVD）的影像學(xué)證據(jù)和/或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，分為中高危和中低危。低危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高。（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）存在慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓相關(guān)癥狀，影像學(xué)檢查有肺動(dòng)脈阻塞等慢性栓塞征象，?？砂l(fā)現(xiàn)DVT，海平面靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測量平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，超聲心動(dòng)圖檢查右心室壁增厚符合慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。六、鑒別診斷（一）合并胸痛的鑒別與急性冠脈綜合征鑒別，部分PTE病人易誤診為冠心病，但冠心病有自身發(fā)病特點(diǎn)可鑒別，部分PTE與冠心病可共存；與動(dòng)脈夾層鑒別，動(dòng)脈夾層患者多有高血壓，疼痛劇烈，可通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)征象。（二）合并呼吸困難的鑒別與肺炎鑒別，PTE出現(xiàn)相關(guān)癥狀且合并發(fā)熱時(shí)需鑒別；與支氣管哮喘鑒別，PTE病人多有胸悶、氣短等表現(xiàn)。（三）合并胸腔積液的鑒別需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、左心功能不全等原因所致胸腔積液鑒別。（四）合并暈厥的鑒別需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等原因所致暈厥鑒別。（五）合并休克的鑒別PTE所致休克為梗阻性休克，需與心源性、低血容量性、分布性休克鑒別。（六）合并咯血的鑒別需排除消化道出血導(dǎo)致的嘔血，與結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、左心功能不全等疾病鑒別。（七）其他肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位性病變的鑒別包括脂肪栓塞綜合征等多種情況，還需鑒別肺動(dòng)脈原發(fā)性惡性腫瘤、肺動(dòng)脈炎等。七、治療及原則（一）一般支持治療：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血?dú)庾兓?，合并低氧血癥者給予吸氧，合并呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣，應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，保持大便通暢。（二）抗凝治療抗凝治療概述：是PTE的基礎(chǔ)治療手段，低危PTE病人給予抗凝治療，高危PTE病人先溶栓后抗凝，中危PTE病人不管是否溶栓都要抗凝，禁忌證包括活動(dòng)性出血等，主要并發(fā)癥是出血?？鼓幬镂改c外抗凝藥物：包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉，各有其給藥方法和注意事項(xiàng)。口服抗凝藥物：胃腸外初始抗凝治療后要及時(shí)轉(zhuǎn)換為口服抗凝藥物，如華法林、直接口服抗凝藥物（DOACs），用藥期間發(fā)生出血事件需停藥并給予相應(yīng)處理?？鼓煶蹋好鞔_診斷的急性PTE若無特殊情況至少接受3個(gè)月抗凝治療，不同情況的病人抗凝時(shí)間有不同要求。（三）溶栓治療溶栓時(shí)間窗與原則：一般在14天以內(nèi)，確診后謹(jǐn)慎進(jìn)行。溶栓治療的適用情況：主要適用于高危急性PTE，中危PTE需個(gè)體化決定，低危PTE不建議溶栓，抗凝治療過程中血流動(dòng)力學(xué)惡化的病人建議搶救性溶栓治療。溶栓禁忌證：分為絕對禁忌證和相對禁忌證，致命性高危PTE時(shí)絕對禁忌證可視為相對禁忌證。溶栓藥物：常用尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），rt-PA低劑量溶栓效果好且安全。溶栓后的抗凝治療及監(jiān)測：溶栓治療結(jié)束后每2小時(shí)測定1次APTT，＜正常值2倍時(shí)重新開始規(guī)范抗凝治療，首選UFH抗凝。溶栓治療的并發(fā)癥：主要是出血，還有發(fā)熱等其他副作用。（四）介入治療目的是清除血栓，包括經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓或局部小劑量溶栓，有多種并發(fā)癥。對于大多數(shù)急性PTE病人不常規(guī)植入下腔靜脈濾器，有抗凝禁忌的病人可考慮放置可回收濾器，2周至4周內(nèi)取出。（五）手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)適用于經(jīng)積極內(nèi)科或介入治療無效的急性高危PTE。（六）CTEPH的治療基礎(chǔ)治療：包括長期抗凝治療、家庭氧療、改善心功能和康復(fù)治療等。手術(shù)治療：近端阻塞首選肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端病變可考慮球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)。藥物治療：對于不能手術(shù)或介入，或術(shù)后有殘余肺動(dòng)脈高壓的病人，給予針對肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物治療。八、預(yù)防（一）早期識別高危病人并及時(shí)預(yù)防可降低醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生