腫瘤患者上腔靜脈綜合征個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“進行性胸悶、氣促1周，顏面及雙上肢水腫3天”于202X年X月X日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，吸煙30年（20支/日），飲酒20年（白酒約100ml/日），已戒煙酒1周。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，活動后加重（如步行50米即出現(xiàn)明顯氣促），休息后可部分緩解，無胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀，未予重視。3天前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)顏面、雙上肢對稱性水腫，伴皮膚緊繃感，按壓無凹陷，夜間平臥時胸悶明顯，需高枕臥位入睡，偶有干咳（無痰），無聲音嘶啞、吞咽困難。家屬陪同至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示“右肺上葉占位性病變，縱隔淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈受壓”，為進一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“肺占位性病變、上腔靜脈綜合征？”收入呼吸內(nèi)科。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）93%（自然狀態(tài)下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，端坐位時胸悶稍緩解；顏面潮紅，雙眼瞼水腫，球結(jié)膜輕度充血；頸部粗短，頸靜脈明顯充盈（平鎖骨上緣），肝頸靜脈回流征陽性，未見頸靜脈怒張及異常搏動。皮膚黏膜：雙上肢（自肩峰至腕關(guān)節(jié)）彌漫性水腫，皮膚緊繃、發(fā)亮，皮溫正常，按壓后無凹陷；胸壁上部（乳頭以上）皮膚可見淺靜脈擴張，呈“網(wǎng)狀”分布；其余部位皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，右側(cè)胸廓呼吸動度稍減弱；雙肺叩診呈清音，右肺上葉聽診呼吸音稍低，未聞及干、濕啰音；胸膜摩擦音陰性。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍正常；心音有力，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常參考值0-10mg/L）。生化檢查：總蛋白65g/L，白蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值8-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.9mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯102mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.5ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL），鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）4.8ng/mL（正常參考值0-1.5ng/mL）。影像學(xué)檢查：胸部增強CT：右肺上葉可見一大小約4.5cm×3.8cm的軟組織密度腫塊，邊界不清，呈分葉狀，增強掃描可見不均勻強化；縱隔內(nèi)（4R、5區(qū)）多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約2.5cm×2.0cm，部分淋巴結(jié)融合；上腔靜脈受壓變窄，管腔狹窄程度約70%，狹窄段長約3.0cm，遠端靜脈擴張，胸壁、頸部淺靜脈側(cè)支循環(huán)形成；右側(cè)胸腔可見少量積液，最大深度約2.0cm（位于肋膈角區(qū)），約300ml。胸部X線片：右肺上葉可見團塊狀高密度影，縱隔影增寬，右側(cè)肋膈角變鈍。病理檢查：在CT引導(dǎo)下行右肺腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示“鱗狀細胞癌（中分化）”，免疫組化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），符合肺鱗癌診斷。心電圖：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖（無ST-T段異常改變）。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損：與上腔靜脈受壓致肺循環(huán)淤血、右側(cè)胸腔少量積液有關(guān)依據(jù)：患者胸悶、氣促明顯，活動后加重，呼吸頻率24次/分（正常參考值12-20次/分），自然狀態(tài)下SpO?93%；胸部CT示上腔靜脈狹窄、右側(cè)胸腔少量積液，提示肺通氣及換氣功能受影響。（二）體液過多（顏面、雙上肢水腫）：與上腔靜脈回流受阻致靜脈壓升高有關(guān)依據(jù)：患者顏面、雙上肢彌漫性水腫，皮膚緊繃；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；胸部CT示上腔靜脈狹窄70%，遠端靜脈擴張，符合上腔靜脈回流障礙導(dǎo)致的體液潴留表現(xiàn)。（三）焦慮：與疾病確診（肺鱗癌）、癥狀明顯（呼吸困難、水腫）及對治療預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者入院時精神萎靡，自述“擔(dān)心治不好，害怕病情加重”，夜間入睡困難（需家屬陪伴才能入睡），情緒緊張，對治療方案反復(fù)追問“會不會有效”“有沒有危險”。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與腫瘤消耗、食欲下降及潛在化療不良反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者近1周因胸悶、不適導(dǎo)致食欲下降，進食量較前減少約1/3（原每日主食約200g，現(xiàn)約130g）；體重較1個月前下降2kg（入院時體重62kg，1個月前64kg）；腫瘤標(biāo)志物升高提示腫瘤處于活動期，存在慢性消耗，且后續(xù)化療可能引發(fā)惡心、嘔吐等反應(yīng)，進一步影響營養(yǎng)攝入。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與雙上肢水腫致皮膚張力增加、血液循環(huán)相對不足有關(guān)依據(jù)：患者雙上肢水腫明顯，皮膚緊繃、發(fā)亮，局部皮膚抵抗力下降；若護理不當(dāng)（如衣物摩擦、搔抓），易導(dǎo)致皮膚破損，且水腫狀態(tài)下傷口愈合難度增加。（六）知識缺乏：與對疾?。ㄉ锨混o脈綜合征、肺鱗癌）治療方案、護理要點及自我管理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬首次接觸該疾病，對“為何會水腫”“化療有哪些副作用”“日常需注意什么”等問題反復(fù)咨詢，對醫(yī)囑（如體位要求、飲食禁忌）執(zhí)行不明確（如入院當(dāng)天曾平臥休息，導(dǎo)致胸悶加重）。三、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過針對性護理干預(yù)，緩解患者呼吸困難、水腫癥狀，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減輕焦慮情緒，預(yù)防皮膚損傷，提高患者及家屬疾病認知度，為后續(xù)抗腫瘤治療奠定基礎(chǔ)。（二）具體目標(biāo)氣體交換受損：短期目標(biāo)（入院1-2天）：患者胸悶、氣促緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，SpO?≥95%（鼻導(dǎo)管吸氧下）；長期目標(biāo)（入院1周）：患者活動耐力提高，可床邊緩慢行走10-15分鐘無明顯氣促，胸部CT示右側(cè)胸腔積液量減少。體液過多：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：顏面水腫減輕，雙上肢周徑（肘橫紋上10cm處）較入院時減少1-2cm；長期目標(biāo)（入院1周）：顏面水腫基本消退，雙上肢腫脹明顯緩解，頸靜脈充盈減輕，肝頸靜脈回流征轉(zhuǎn)為陰性。焦慮：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能主動表達擔(dān)憂，情緒緊張緩解，夜間入睡時間延長至6-7小時；長期目標(biāo)（入院1周）：患者對治療方案建立信心，焦慮評分（SAS）從入院時的65分降至50分以下（正常范圍）。營養(yǎng)失調(diào)（風(fēng)險）：短期目標(biāo)（入院5天內(nèi)）：患者食欲改善，每日進食量恢復(fù)至患病前的2/3以上，體重?zé)o進一步下降；長期目標(biāo)（入院2周）：患者體重穩(wěn)定在62-63kg，白蛋白水平維持在35g/L以上。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：短期目標(biāo)（入院期間）：患者雙上肢皮膚無發(fā)紅、破損、壓瘡等情況；長期目標(biāo)（出院時）：患者及家屬掌握皮膚保護方法，能自主觀察皮膚狀態(tài)。知識缺乏：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者及家屬能說出上腔靜脈綜合征的主要誘因、體位要求及飲食禁忌；長期目標(biāo)（入院1周）：患者及家屬能正確描述化療常見副作用及應(yīng)對措施，主動配合護理操作。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位（床頭抬高30°-45°），避免平臥位及頭低足高位，減少上腔靜脈受壓，促進靜脈回流及肺擴張。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免牽拉腫脹的上肢，防止體位突然改變引發(fā)胸悶加重。入院第1天，患者平臥后出現(xiàn)明顯氣促（呼吸28次/分，SpO?89%），立即改為半坐臥位后15分鐘，呼吸降至22次/分，SpO?升至95%。氧療護理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，持續(xù)監(jiān)測SpO?，維持在95%以上。每日評估患者呼吸困難程度，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量：若SpO?＜93%，適當(dāng)提高氧流量至3-4L/min；若SpO?持續(xù)＞96%，可降至1-2L/min。入院第3天，患者自然狀態(tài)下SpO?升至94%，將氧流量調(diào)整為1.5L/min，無胸悶加重。病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?），記錄呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度（采用0-10分視覺模擬評分法，VAS）。入院時患者呼吸困難VAS評分8分，入院第2天降至5分，第5天降至3分。同時觀察患者有無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，若出現(xiàn)呼吸頻率＞24次/分、SpO?＜90%或端坐呼吸，立即報告醫(yī)生，必要時準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。胸腔積液護理：遵醫(yī)囑完善胸腔超聲檢查，明確積液量變化。因患者胸腔積液量較少（約300ml），暫不進行穿刺引流，每日觀察患者胸痛、氣促癥狀是否與積液相關(guān)，每周復(fù)查胸部CT評估積液量。入院第7天，胸部CT示右側(cè)胸腔積液量減少至約150ml，患者氣促癥狀進一步緩解。（二）體液過多的護理干預(yù)水腫監(jiān)測：每日晨起空腹、穿同一件衣物測量體重，記錄24小時出入量（重點記錄尿量）；每日固定時間（上午9點）測量雙上肢周徑（肘橫紋上10cm處），對比兩側(cè)及每日變化。入院時患者雙上肢周徑（右側(cè)28cm、左側(cè)27.5cm），入院第3天右側(cè)26.5cm、左側(cè)26cm，較入院時減少1.5cm；第7天右側(cè)25cm、左側(cè)24.8cm，水腫明顯緩解。用藥護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射（qd），促進體液排出，減輕水腫。用藥后觀察患者尿量變化，若用藥后2小時內(nèi)尿量＜100ml，及時報告醫(yī)生；每日監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀、血鈉），防止利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。入院第2天，患者24小時尿量從入院時的1200ml增至1800ml，血鉀3.8mmol/L（正常范圍）；第4天，遵醫(yī)囑將呋塞米改為口服（20mgqd），尿量維持在1500-1800ml/日。血管護理：避免在上腔靜脈回流區(qū)域（如上肢、頸部）進行靜脈穿刺、輸液，選擇下肢靜脈（如大隱靜脈、足背靜脈）進行治療，防止加重上腔靜脈負擔(dān)。若必須在上肢輸液，選擇細針頭、小血管，避免快速輸液（輸液速度＜40滴/分），并觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛。入院期間，患者所有靜脈治療均選擇下肢靜脈，未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。水腫部位護理：指導(dǎo)患者抬高雙上肢（高于心臟水平，如墊軟枕），促進局部靜脈回流；穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免佩戴手鐲、手表等飾品；禁止搔抓、摩擦水腫部位皮膚，清潔皮膚時用溫水輕柔擦拭，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。入院期間，患者雙上肢皮膚保持完整，無破損。（三）焦慮的護理干預(yù)心理評估：入院當(dāng)天采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，得分為65分（中度焦慮）；每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂，了解焦慮誘因（如對癌癥的恐懼、對治療效果的不確定）。疾病宣教：用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病知識，包括上腔靜脈綜合征的病因（肺鱗癌壓迫上腔靜脈）、治療方案（先緩解癥狀再行化療）及預(yù)期效果，展示同類患者治療成功的案例（隱去隱私信息），減輕患者對疾病的陌生感。例如，告知患者“目前的水腫和呼吸困難是因為血管受壓，通過藥物和后續(xù)治療，癥狀會逐漸緩解，不用過于擔(dān)心”。情感支持：鼓勵家屬陪伴患者，給予情感安慰；護士在護理操作時保持耐心，及時回應(yīng)患者需求（如患者夜間口渴，立即協(xié)助飲水），建立信任關(guān)系。入院第3天，患者主動與護士交流“感覺水腫輕了點，是不是有效果了”，情緒明顯放松；第5天，SAS評分降至48分（正常范圍），夜間可自主入睡7小時。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，用口緩慢呼氣4秒），每次10分鐘，每日3次，緩解緊張情緒。入院第4天起，患者每日堅持深呼吸訓(xùn)練，自述“做的時候感覺胸悶?zāi)芫徑庖稽c”。（四）營養(yǎng)支持的護理干預(yù)飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，制定個性化飲食方案，指導(dǎo)患者進食高蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉）、高熱量（如雜糧粥、饅頭、堅果）、易消化的食物，避免辛辣、油膩、過咸食物（防止加重水腫）。每日評估患者食欲，若出現(xiàn)惡心，調(diào)整進食時間（化療前1小時或化療后2小時進食），采用少量多餐（每日5-6餐），每餐量約100-150g。食欲改善措施：為患者創(chuàng)造舒適的進食環(huán)境（如保持病房整潔、無異味），根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類（如患者喜歡吃面條，每日午餐提供蔬菜瘦肉面）；若患者進食量少，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服，每次200ml，每日2次，補充營養(yǎng)。入院第5天，患者食欲明顯改善，每日進食量恢復(fù)至患病前的80%，主食約180g/日，蛋白質(zhì)攝入約50g/日?；熎陂g營養(yǎng)護理：患者入院第7天開始行DP方案化療（順鉑60mg/m2d1，多西他賽75mg/m2d1），化療前予昂丹司瓊8mg靜脈注射預(yù)防惡心嘔吐，化療后觀察患者胃腸道反應(yīng)?；煯?dāng)天，患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mg口服（tid），癥狀緩解；第2天，患者進食量無明顯下降，繼續(xù)按原飲食方案執(zhí)行。營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白），評估營養(yǎng)狀態(tài)。入院第10天，患者白蛋白36g/L（較入院時升高1g/L），體重62.5kg（較入院時增加0.5kg），無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。（五）皮膚保護的護理干預(yù)皮膚評估：每日觀察雙上肢皮膚顏色、溫度、完整性及水腫程度，記錄有無發(fā)紅、破損、瘙癢等情況。入院期間，患者雙上肢皮膚始終保持正常顏色，皮溫正常，無破損。皮膚清潔與保護：指導(dǎo)患者用溫水清潔皮膚，避免用力擦拭；清潔后涂抹溫和的潤膚露（如凡士林），保持皮膚濕潤，減少干燥瘙癢。若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，禁止搔抓，遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂（每日2次），緩解癥狀。壓力管理：避免水腫部位受壓（如不要長時間壓迫雙上肢），協(xié)助患者翻身時避免拖拽皮膚；若患者需臥床，在雙上肢下方墊軟枕，抬高肢體，減少局部壓力。入院期間，患者未出現(xiàn)皮膚壓瘡或破損。（六）健康宣教的護理干預(yù)疾病知識宣教：采用口頭講解+圖文手冊（自行制作，包含疾病病因、癥狀、治療流程）的方式，向患者及家屬普及上腔靜脈綜合征和肺鱗癌的相關(guān)知識，重點強調(diào)體位要求（避免平臥）、飲食禁忌（低鹽）、活動注意事項（避免劇烈運動）。入院第3天，通過提問方式評估患者掌握情況，患者能正確說出“不能平躺，要半坐著”“不能吃太咸的東西”，掌握率達80%。治療相關(guān)宣教：告知患者化療常見副作用（如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制）及應(yīng)對措施，例如“脫發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后會重新長出，期間可以戴假發(fā)”“如果出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，要及時告訴醫(yī)生，可能是白細胞低了”；指導(dǎo)患者化療后定期復(fù)查血常規(guī)（化療后第3、7天）、肝腎功能（每周1次），監(jiān)測身體狀況。出院前宣教：患者入院第14天病情穩(wěn)定（水腫基本消退，呼吸困難緩解，完成第1周期化療），準(zhǔn)備出院，護士向患者及家屬強調(diào)出院后注意事項：①繼續(xù)口服呋塞米（20mgqd），定期監(jiān)測電解質(zhì)；②避免劇烈運動，可進行輕度活動（如散步10-15分鐘/次）；③按醫(yī)囑返院進行第2周期化療；④出現(xiàn)胸悶加重、水腫復(fù)發(fā)、發(fā)熱等癥狀，立即就診。同時，留下科室聯(lián)系電話，方便患者咨詢。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者入院14天期間，通過系統(tǒng)護理干預(yù)，各項護理目標(biāo)均達成：①氣體交換：呼吸頻率維持在18-20次/分，SpO?≥96%（自然狀態(tài)下），可床邊行走15分鐘無氣促，胸腔積液量減少至150ml；②體液過多：顏面水腫消退，雙上肢周徑較入院時減少3-3.2cm，頸靜脈充盈消失；③焦慮：SAS評分從65分降至45分，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療；④營養(yǎng)狀態(tài)：體重增加0.5kg，白蛋白36g/L，無營養(yǎng)不良；⑤皮膚完整性：雙上肢皮膚無破損；⑥知識掌握：患者及家屬能正確描述疾病護理要點及化療注意事項，掌握率達90%。（二）護理亮點體位護理精準(zhǔn)：根據(jù)患者病情調(diào)整床頭高度，避免平臥位，有效減輕上腔靜脈受壓，快速緩解呼吸困難