腫瘤患者感染防控個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，56歲，住院號2025080106，因“右肺腺癌術后6個月，化療后發(fā)熱、咳嗽3天”于2025年8月1日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在125-135/80-85mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史30年（每日20支，已戒煙6個月），飲酒史20年（每日白酒約100ml，已戒酒6個月）。（二）現(xiàn)病史患者于2024年12月因“反復咳嗽、痰中帶血1個月”就診，胸部增強CT示右肺上葉占位性病變（大小約3.5cm×2.8cm），支氣管鏡活檢病理診斷為右肺腺癌（T2aN1M0，ⅡB期）。2024年12月20日行“胸腔鏡下右肺上葉切除術+縱隔淋巴結清掃術”，術后病理示右肺上葉中分化腺癌，累及臟層胸膜，縱隔淋巴結（1/12）轉移。術后恢復良好，于2025年1月15日開始行“培美曲塞二鈉（500mg/m2，d1）+順鉑（75mg/m2，d1-3）”方案輔助化療，每21天為1周期，截至入院時已完成5周期化療?；颊哂?025年7月29日（第5周期化療結束后第7天）出現(xiàn)無明顯誘因的發(fā)熱，初始體溫37.8℃，伴干咳，無咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀，自行口服對乙酰氨基酚片（0.5g/次）后體溫可暫時降至正常，但隨后體溫反復升高。7月31日體溫升至38.9℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃色黏痰，遂來院就診。急診血常規(guī)示白細胞計數(shù)2.3×10?/L，中性粒細胞計數(shù)1.1×10?/L，中性粒細胞百分比47.8%，淋巴細胞計數(shù)0.8×10?/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)125×10?/L；C反應蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）1.8ng/ml；胸部CT示雙肺下葉散在斑片狀高密度影，考慮炎癥改變；門診以“右肺腺癌術后化療后、肺部感染、骨髓抑制”收入我科。（三）身體評估入院時體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓132/83mmHg，血氧飽和度（SpO?）94%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，右側胸壁可見一長約5cm的手術瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜可見2處直徑約0.3cm的淺表潰瘍，無滲血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，右側呼吸動度稍弱，雙肺叩診呈清音，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：入院當日血常規(guī)（2025-08-01）：白細胞2.1×10?/L，中性粒細胞0.9×10?/L，中性粒細胞百分比42.9%，淋巴細胞0.7×10?/L，血紅蛋白110g/L，血小板120×10?/L；血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；炎癥指標：CRP92mg/L，PCT2.1ng/ml；痰培養(yǎng)+藥敏（2025-08-01）：培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥；血培養(yǎng)（2025-08-01）：暫未檢出致病菌（48小時培養(yǎng)結果）；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（參考值0-3.3ng/ml）。影像學檢查：胸部CT（2025-08-01）：右肺上葉術后缺如，雙肺下葉見多發(fā)斑片狀、絮狀高密度影，邊界模糊，部分融合，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，雙側胸腔未見積液。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙（FEV?/FVC85%，F(xiàn)EV?占預計值78%）。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與肺部細菌感染（金黃色葡萄球菌）有關相關依據(jù)：患者入院時體溫38.7℃，最高達38.9℃，伴咳嗽、咳黃色黏痰；實驗室檢查示CRP92mg/L、PCT2.1ng/ml（均高于正常范圍），痰培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌；胸部CT示雙肺下葉炎癥改變。（二）有感染加重的風險與化療后骨髓抑制（白細胞、中性粒細胞減少）、口腔黏膜潰瘍、機體免疫力低下有關相關依據(jù)：患者第5周期化療后第7天，血常規(guī)示白細胞2.1×10?/L（正常參考值4-10×10?/L）、中性粒細胞0.9×10?/L（正常參考值2-7.5×10?/L），處于Ⅳ度骨髓抑制（中性粒細胞<0.5×10?/L為Ⅳ度，該患者接近Ⅳ度）；口腔黏膜存在2處淺表潰瘍，為細菌侵入提供門戶；腫瘤本身及化療均導致機體免疫功能下降（淋巴細胞計數(shù)0.7×10?/L，低于正常參考值0.8-4×10?/L）。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導致肺通氣/換氣功能障礙有關相關依據(jù)：患者呼吸頻率22次/分（正常參考值12-20次/分），自然空氣下SpO?94%（正常參考值95%-100%）；雙肺下葉可聞及散在濕性啰音；胸部CT示雙肺下葉炎癥改變，影響肺組織的氣體交換功能。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、感染導致機體代謝增加、口腔黏膜潰瘍影響進食有關相關依據(jù)：患者近1周因發(fā)熱、咳嗽食欲下降，每日進食量約為平時的1/2；實驗室檢查示白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），低于正常范圍；患者精神萎靡，體重較化療前下降3kg（化療前體重65kg，入院時體重62kg）。（五）焦慮與疾病預后不確定、感染癥狀加重、擔心影響后續(xù)化療有關相關依據(jù)：患者入院后反復詢問“我的感染會不會治不好”“是不是癌癥復發(fā)了”，夜間入睡困難，需家屬陪伴才能稍緩解；對治療方案存在疑慮，表現(xiàn)為沉默、情緒低落。（六）知識缺乏：缺乏腫瘤化療期間感染防控知識與未接受系統(tǒng)的感染防控健康指導有關相關依據(jù)：患者表示化療期間未意識到“發(fā)熱后自行服藥”的風險，不清楚如何觀察感染早期癥狀（如咳嗽性質改變、口腔潰瘍）；家屬不了解手衛(wèi)生、探視管理對患者感染防控的重要性，入院時家屬未佩戴口罩進入病房。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院后72小時內）患者體溫降至38.0℃以下，咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰液由黃色黏痰轉為白色稀薄痰。白細胞計數(shù)升至3.0×10?/L以上，中性粒細胞計數(shù)升至1.5×10?/L以上，無新的感染灶（如皮膚紅腫、尿痛等）出現(xiàn)。呼吸頻率維持在12-20次/分，自然空氣下SpO?≥95%，雙肺濕性啰音減少。患者每日進食量較入院時增加1/3，白蛋白水平維持在32g/L以上，無明顯體重下降。患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通治療方案，夜間入睡時間延長至6小時以上。患者及家屬能復述3項及以上化療期間感染防控知識（如發(fā)熱處理、口腔護理方法、探視要求）。（二）長期目標（入院后1-2周）患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），咳嗽、咳痰癥狀消失，痰培養(yǎng)轉為陰性，胸部CT示雙肺炎癥吸收。血常規(guī)指標恢復正常（白細胞4-10×10?/L，中性粒細胞2-7.5×10?/L），骨髓抑制完全恢復，無感染相關并發(fā)癥（如敗血癥、膿胸）。肺通氣/換氣功能恢復正常，呼吸平穩(wěn)，SpO?≥98%（自然空氣下），肺功能檢查示限制性通氣功能障礙改善?；颊呙咳者M食量恢復至化療前水平，白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。患者焦慮情緒消失，對疾病預后有信心，能積極配合后續(xù)化療?；颊呒凹覍偻耆莆漳[瘤化療期間感染防控知識與技能，出院后能自我監(jiān)測與護理。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預體溫監(jiān)測：采用電子體溫計每4小時測量一次體溫，若體溫≥38.5℃則每1-2小時測量一次，記錄體溫變化趨勢及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、出汗情況）。入院當日14:00體溫38.7℃，16:00升至39.0℃，立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑執(zhí)行降溫措施。物理降溫：協(xié)助患者取舒適體位（半臥位），用32-34℃溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭胸前區(qū)、腹部及足底（防止受涼）。擦拭后30分鐘復測體溫，17:00體溫降至38.2℃；20:00體溫再次升至38.6℃，再次行溫水擦浴，20:30體溫降至37.9℃。藥物降溫：遵醫(yī)囑于入院當日16:30給予復方氨林巴比妥注射液2ml肌內注射，觀察用藥后30分鐘、1小時的體溫變化及有無不良反應（如頭暈、惡心）?；颊哂盟幒鬅o不適，17:30體溫降至38.0℃；22:00體溫37.8℃，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液10ml（含布洛芬0.2g），23:00體溫降至37.3℃，夜間未再出現(xiàn)高熱。補液與休息：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml（根據(jù)患者心腎功能調整），若患者飲水困難則遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，每日1次，補充水分及電解質，促進毒素排出。保持病房安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少探視人員，保證患者每日休息時間≥10小時，避免勞累加重發(fā)熱。（二）感染防控的護理干預骨髓抑制的護理：遵醫(yī)囑于入院當日18:00給予重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）300μg皮下注射，指導患者注射部位（腹部臍周2cm外、大腿外側）輪換，觀察注射后有無局部紅腫、疼痛及骨痛等不良反應（患者注射后次日出現(xiàn)輕微腰背部骨痛，告知為藥物常見反應，無需特殊處理，3天后癥狀緩解）。每日復查血常規(guī)，記錄白細胞、中性粒細胞變化：8月2日血常規(guī)示白細胞3.2×10?/L、中性粒細胞1.6×10?/L；8月4日白細胞5.8×10?/L、中性粒細胞3.5×10?/L，骨髓抑制逐漸恢復。抗生素使用護理：遵醫(yī)囑給予注射用萬古霉素1.0g（加入0.9%氯化鈉注射液250ml中）靜脈滴注，每日2次，滴注時間控制在1-1.5小時（避免滴注過快引起紅人綜合征）。每次給藥前詢問患者有無皮疹、瘙癢等過敏史，給藥過程中每30分鐘觀察一次生命體征及有無不良反應（患者用藥期間無過敏反應，僅在第3次給藥時出現(xiàn)輕微面部潮紅，減慢滴注速度后緩解）。嚴格執(zhí)行無菌操作，輸液器每日更換，穿刺部位（選擇前臂粗直靜脈）每48小時更換一次，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液（住院期間未發(fā)生靜脈炎）。根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結果及患者病情變化，醫(yī)生于8月5日將抗生素調整為利奈唑胺片600mg口服，每日2次，指導患者餐后服用（減少胃腸道刺激），觀察有無腹瀉、惡心等胃腸道反應（患者服藥期間無明顯不適）?？谇蛔o理：每日早晚及餐后采用生理鹽水+康復新液（1:1稀釋）為患者進行口腔護理，操作時動作輕柔，避免損傷潰瘍面。護理后觀察口腔黏膜潰瘍愈合情況，8月3日口腔潰瘍縮小至直徑0.1cm，8月5日潰瘍完全愈合。指導患者飯后用溫水漱口，避免食用辛辣、過冷、過熱食物（如辣椒、冰飲、熱湯），選擇溫涼、細軟的食物（如小米粥、蒸蛋羹），防止刺激口腔黏膜。呼吸道護理：指導患者有效咳嗽咳痰（先深呼吸3次，在第3次深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出），每日協(xié)助患者翻身、拍背（由下向上、由外向內，力度適中）4次，促進痰液排出。患者咳嗽無力時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（0.9%氯化鈉注射液5ml+布地奈德混懸液2mg+硫酸沙丁胺醇溶液5mg），每日2次，每次15-20分鐘，霧化后協(xié)助患者漱口、洗臉（防止藥物殘留）。觀察痰液的顏色、性質、量：入院時為黃色黏痰，每日量約20ml；8月3日轉為淡黃色黏痰，量約10ml；8月6日為白色稀薄痰，量約5ml。環(huán)境與手衛(wèi)生管理：病房采用循環(huán)風紫外線空氣消毒機每日消毒2次，每次1小時（消毒時讓患者佩戴口罩離開病房或遮擋）；地面、床頭柜、床欄等用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；限制探視人數(shù)，每次探視不超過2人，探視者需佩戴口罩、帽子，更換鞋套，進行手消毒（使用速干手消毒劑揉搓15秒以上）后方可進入病房。指導醫(yī)護人員、患者及家屬嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法），尤其在接觸患者前后、進行口腔護理、翻身拍背后，確保手衛(wèi)生依從性達100%。（三）氣體交換受損的護理干預呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?，每2小時記錄一次，若SpO?<93%則給予鼻導管吸氧（氧流量2-3L/min），并調整吸氧濃度至SpO?≥95%。入院當日患者SpO?94%，未吸氧；8月2日因活動后SpO?降至92%，給予鼻導管吸氧（2L/min），30分鐘后SpO?升至96%；8月4日患者活動后SpO?維持在95%以上，停止吸氧。體位護理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45°），減少肺部淤血，改善肺通氣；每2小時協(xié)助患者更換體位（半臥位→左側臥位→半臥位→右側臥位），促進肺部炎癥吸收，防止壓瘡發(fā)生（住院期間無壓瘡）?；顒又笇В焊鶕?jù)患者病情逐漸增加活動量，入院第1-2天臥床休息，可在床上進行四肢活動（如屈伸關節(jié)、踝泵運動）；第3-4天可在床邊坐起，每次15-20分鐘；第5-6天可在病房內緩慢行走，每次20-30分鐘，每日2次，避免過度活動導致呼吸困難。（四）營養(yǎng)失調的護理干預營養(yǎng)評估與計劃：入院當日采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，評為B級（輕度營養(yǎng)不良）。與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持計劃：每日熱量攝入目標為25-30kcal/kg（約1550-1860kcal），蛋白質攝入目標為1.2-1.5g/kg（約74-93g），脂肪占總熱量30%-35%，碳水化合物占總熱量50%-55%。飲食指導與協(xié)助：根據(jù)患者口腔情況及食欲變化調整飲食：入院第1-2天給予流質飲食（如米湯、藕粉、蔬菜汁），每日5-6次，每次150-200ml；第3-4天改為半流質飲食（如小米粥、雞蛋羹、肉末粥），每日4-5次，每次200-250ml；第5天起過渡到軟食（如軟米飯、清蒸魚、炒青菜），每日3次正餐+2次加餐（如牛奶、水果泥）。協(xié)助患者進食，若患者進食時出現(xiàn)咳嗽，立即停止進食，協(xié)助拍背，防止誤吸（住院期間無誤吸發(fā)生）。營養(yǎng)支持護理：患者入院第1-3天因食欲差，每日進食量僅能滿足目標熱量的60%，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（瑞素，每100ml含熱量450kJ）口服，每次200ml，每日2次，補充營養(yǎng)不足。監(jiān)測患者白蛋白水平：8月1日32g/L，8月4日33g/L，8月7日35g/L，逐漸恢復正常。每周測量體重1次，8月7日體重62.5kg，較入院時增加0.5kg。（五）焦慮的護理干預心理評估與溝通：采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時的焦慮程度進行評估，得分為65分（中度焦慮）。每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，傾聽患者的擔憂與訴求，用通俗易懂的語言解釋病情（如“肺部感染是化療后常見的并發(fā)癥，目前已明確致病菌，使用的抗生素很有效，只要積極配合治療，很快就能控制”），介紹治療成功的案例，緩解患者對預后的擔憂。家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的焦慮情緒對病情恢復的影響，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持；指導家屬與患者共同參與感染防控護理（如協(xié)助患者漱口、提醒患者服藥），讓患者感受到家庭的關心，增強治療信心。放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練（取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復10-15次），每日2次，每次10分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠。8月4日再次評估SAS評分，得分為48分（輕度焦慮）；8月7日評分降至40分（無明顯焦慮），患者夜間入睡時間可達到7-8小時。（六）知識缺乏的護理干預健康指導計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度（患者初中文化，家屬高中文化），制定個性化的健康指導計劃，采用“講解+示范+問答”的方式，分3次進行（入院第2天、第4天、出院前1天），每次30分鐘。具體內容指導：（1）感染早期識別：指導患者及家屬觀察感染的早期癥狀，如發(fā)熱（體溫≥38.0℃）、咳嗽性質改變（干咳轉為咳痰，痰液顏色由白變黃/綠）、口腔黏膜潰瘍、皮膚紅腫疼痛、尿痛尿急等，告知出現(xiàn)上述癥狀時需及時就醫(yī)，不可自行服藥。（2）化療期間護理：講解骨髓抑制的表現(xiàn)（如乏力、易感冒）及預防措施（如避免去人群密集場所、注意保暖）；示范口腔護理方法（生理鹽水漱口的步驟、康復新液的使用方法）；指導患者合理飲食（化療期間選擇高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免生冷、不潔食物）。（3）出院后注意事項：告知患者出院后需繼續(xù)口服抗生素至療程結束（利奈唑胺片共服用10天），不可擅自停藥；定期復查血常規(guī)（出院后第3天、第7天）、胸部CT（出院后2周）；保持良好的生活習慣（規(guī)律作息、戒煙戒酒、適當運動），增強免疫力。效果評價：每次健康指導后采用提問的方式評價患者及家屬的掌握情況，如“化療后出現(xiàn)發(fā)熱應該怎么做”“口腔護理每天需要做幾次”，確?；颊呒凹覍倌苷_回答80%以上的問題。出院前再次評估，患者及家屬能完整復述感染防控知識與技能，掌握率達100%。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過10天的治療與護理（2025年8月1日-8月10日），達到預期護理目標：感染控制：體溫維持在36.2-37.1℃，咳嗽、咳痰癥狀消失；8月8日痰培養(yǎng)示無致病菌生長；8月9日胸部CT示雙肺下葉炎癥明顯吸收；血常規(guī)指標恢復正常（白細胞6.2×10?/L，中性粒細胞4.0×10?/L），CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，感染完全控制。呼吸功能：呼吸頻率16-18次/分，自然空氣下SpO?98%-99%，雙肺濕性啰音消失，肺功能檢查示限制性通氣功能障礙改善（FEV?占預計值85%）。營養(yǎng)狀況：每日進食量恢復至化療前水平，白蛋白36g/L，體重63kg，較入院時增加0.5kg。心理狀態(tài)：無明顯焦慮情緒，對后續(xù)化療充滿信心，能積極配合治療與護理。知識掌握：患者及家屬完全掌握腫瘤化療期間感染防控知識與技能，能正確識別感染早期癥狀，掌握口腔護理、手衛(wèi)生等方法。患者于2025年8月10日治愈出院，出院后1個月隨訪，無感染復發(fā)，已順利進行第6周期化療。（二）護理反思成功之處：（1）感染防控及時：入院后迅速完善病原學檢查（痰培養(yǎng)），明確致病菌，根據(jù)藥敏結果及時調整抗生素，同時加強骨髓抑制護理、口腔護理、呼吸道護理等，有效控制了感染的發(fā)展，未出現(xiàn)感染加重或并發(fā)癥（如敗血癥）。（2）護理措施個性化：