中耳炎合并耳痛個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，女，55歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“右耳疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院?；颊咝W(xué)文化程度，長期從事農(nóng)田勞動，衛(wèi)生習(xí)慣一般；既往有高血壓病史5年，規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg，否認糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右耳疼痛，初始為持續(xù)性脹痛，夜間疼痛加劇，影響睡眠，自行口服“布洛芬0.2g”后疼痛稍有緩解，但藥效持續(xù)約4小時后疼痛再次出現(xiàn)。1天前疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為搏動性疼痛，程度明顯加重，同時伴隨發(fā)熱，最高體溫達38.9℃，無寒戰(zhàn)，伴右耳聽力輕度下降，無耳鳴、耳流膿，無頭痛、惡心嘔吐，無面部麻木、口角歪斜等不適?；颊咭蛱弁措y以忍受，遂前往我院門診就診，門診查體后以“急性化膿性中耳炎（右）”收入院。自發(fā)病以來，患者精神萎靡，食欲減退，每日進食量約300g，睡眠質(zhì)量差，夜間因疼痛僅能間斷入睡2-3小時，大小便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查入院時體格檢查：體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，不時用手按壓右耳。耳部檢查：右耳外耳道皮膚輕度充血，鼓膜彌漫性充血、膨隆，緊張部可見針尖大小穿孔，有少量淡黃色膿性分泌物附著并緩慢溢出；左耳鼓膜完整，色澤正常，錘骨短突、光錐等標志清晰，鼓膜活動度良好。鼻部檢查：鼻黏膜輕度充血，下鼻甲稍腫大，鼻腔內(nèi)未見明顯分泌物，鼻中隔無偏曲。咽部檢查：咽黏膜充血，扁桃體Ⅰ度腫大，表面光滑，無膿性分泌物附著，咽后壁淋巴濾泡輕度增生。頸部檢查：頸部柔軟，無抵抗，未觸及腫大淋巴結(jié)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部檢查：雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢檢查：四肢活動自如，無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：入院當日血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例85.6%（正常參考值50-70%），淋巴細胞比例12.3%（正常參考值20-40%），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)235×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（正常參考值<0.5ng/mL），提示存在細菌感染。耳鏡檢查：門診入院前1小時耳鏡檢查示右耳鼓膜充血、膨隆，緊張部穿孔，穿孔處可見膿性分泌物溢出，鼓膜活動度差；左耳鼓膜無異常。顳骨CT：入院當日下午行顳骨CT檢查，結(jié)果顯示右側(cè)中耳腔、乳突氣房內(nèi)可見片狀高密度影，邊界欠清，未見明顯骨質(zhì)破壞，左側(cè)中耳乳突結(jié)構(gòu)清晰，未見異常密度影，排除膽脂瘤型中耳炎及骨質(zhì)破壞相關(guān)并發(fā)癥。純音測聽：入院次日行純音測聽檢查，結(jié)果顯示右耳氣導(dǎo)聽力閾值平均35dBHL（正常參考值<25dBHL），骨導(dǎo)聽力閾值正常（平均15dBHL），提示右耳輕度傳導(dǎo)性聽力下降；左耳氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽力閾值均正常（平均20dBHL）。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與右耳中耳急性炎癥刺激鼓膜神經(jīng)末梢、鼓室壓力增高有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右耳疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛程度為6分，疼痛性質(zhì)為搏動性脹痛，夜間加重；體格檢查可見右耳鼓膜充血、膨隆，緊張部穿孔伴膿性分泌物，患者因疼痛出現(xiàn)表情痛苦、按壓耳部等行為，睡眠受到明顯影響。（二）體溫過高與右耳急性化膿性感染導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：入院時患者體溫38.7℃，脈搏98次/分，高于正常范圍；實驗室檢查示白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、CRP及PCT均升高，提示存在細菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)；患者伴隨精神萎靡、食欲減退等全身癥狀。（三）知識缺乏與患者文化程度低（小學(xué)文化）、缺乏急性化膿性中耳炎的病因、治療方案及自我護理知識有關(guān)。依據(jù)：患者入院時詢問“這病是不是上火引起的？”“吃幾天藥能不能好，會不會聾？”，對靜脈抗感染治療的必要性、耳部分泌物護理方法及疾病預(yù)后存在認知誤區(qū)；家屬對患者出院后的家庭護理要點（如耳部防護、用藥監(jiān)督）不了解，未掌握正確的擤鼻方法。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與右耳外耳道持續(xù)受膿性分泌物刺激、患者因耳癢可能出現(xiàn)搔抓行為有關(guān)。依據(jù)：體格檢查發(fā)現(xiàn)右耳外耳道皮膚輕度充血，且有膿性分泌物持續(xù)溢出，分泌物長期刺激可能導(dǎo)致皮膚屏障受損；患者主訴耳周輕微瘙癢，偶有不自覺搔抓動作，存在皮膚破損風(fēng)險。（五）焦慮與耳痛劇烈、擔心疾病預(yù)后（如聽力恢復(fù)情況）、住院環(huán)境陌生及擔心家庭事務(wù)（農(nóng)田打理）有關(guān)。依據(jù)：患者入院時表情緊張，精神萎靡，反復(fù)詢問“我的耳朵會不會一直痛？”“聽力能不能恢復(fù)正常？”，夜間入睡困難；采用焦慮自評量表（SAS）評估，入院時評分65分，屬于中度焦慮；溝通中患者提及“家里的田沒人管，擔心耽誤農(nóng)活”，存在明顯的現(xiàn)實顧慮。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間（預(yù)計7-10天），耳痛得到有效控制，體溫恢復(fù)正常，掌握急性化膿性中耳炎的相關(guān)知識及自我護理技能，外耳道皮膚保持完整，焦慮情緒緩解，順利出院且無并發(fā)癥（如化膿性腦膜炎、面神經(jīng)麻痹）發(fā)生，出院時右耳聽力明顯改善。（二）具體目標疼痛控制：入院24小時內(nèi)，患者右耳疼痛NRS評分降至3分以下；住院期間疼痛評分維持在0-2分，夜間能連續(xù)睡眠6小時以上，無因疼痛醒來的情況。體溫管理：入院48小時內(nèi)，患者體溫降至37.3℃以下，且后續(xù)住院期間維持穩(wěn)定，無反復(fù)發(fā)熱；患者精神狀態(tài)、食欲逐漸恢復(fù)至發(fā)病前水平。知識掌握：出院前，患者及家屬能準確復(fù)述急性化膿性中耳炎的常見病因、治療療程（靜脈用藥7天+口服藥5天）、用藥注意事項、耳部分泌物護理方法及復(fù)診時間（出院后7天），知識掌握率≥90%；能正確演示正確擤鼻方法及耳部防水操作。皮膚保護：住院期間，患者右耳外耳道皮膚無破損、紅腫加重，膿性分泌物量逐漸減少，出院前基本消失。焦慮緩解：入院3天內(nèi)，患者SAS評分降至50分以下（無焦慮狀態(tài)）；能主動與醫(yī)護人員溝通病情，情緒穩(wěn)定，對疾病治療及預(yù)后有信心，不再頻繁提及家庭事務(wù)顧慮。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護理疼痛評估與記錄：入院后立即采用NRS評分法評估患者疼痛程度，初始評6分；之后每2小時評估1次，詳細記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況，直至疼痛評分降至3分以下，改為每4小時評估1次。同時觀察患者疼痛時的行為表現(xiàn)（如面部表情、肢體動作），結(jié)合主觀評分綜合判斷疼痛程度。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑于入院后30分鐘給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物起效時間約30-60分鐘，可能出現(xiàn)輕微胃腸道不適（如惡心），若癥狀明顯可飯后服用。服藥1小時后復(fù)查疼痛評分降至4分，患者仍主訴脹痛明顯，遵醫(yī)囑于入院后4小時給予地塞米松5mg加入0.9%氯化鈉注射液10mL靜脈推注（減輕中耳黏膜水腫，降低鼓室壓力），推注過程中緩慢給藥（10分鐘推完），觀察患者有無心慌、頭暈等不適。推注后30分鐘評估疼痛評分降至2分，患者主訴脹痛明顯緩解。后續(xù)根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥，當評分≥3分時及時報告醫(yī)生，避免疼痛加重影響睡眠。非藥物干預(yù)：體位護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或健側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位壓迫右耳，減少鼓室壓力對鼓膜的刺激?；颊叱跏剂?xí)慣平臥，告知臥位對疼痛的影響后，主動調(diào)整為半坐臥位，主訴疼痛稍有減輕。局部熱敷：用40-45℃熱水袋（外包純棉毛巾，防止燙傷）熱敷右耳周圍，每次15-20分鐘，每日3次。熱敷前測試水溫，確?；颊邿o燙傷風(fēng)險，熱敷過程中觀察患者反應(yīng)，首次熱敷后患者反饋“耳周暖暖的，疼痛輕了點”。環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免噪音（如關(guān)門聲、設(shè)備報警聲）刺激加重耳部不適。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境；若患者對環(huán)境聲音敏感，提供耳塞，幫助通過休息緩解疼痛。效果觀察：入院后24小時內(nèi)，患者疼痛評分穩(wěn)定在2分以下，夜間能連續(xù)睡眠6.5小時，無因疼痛醒來；住院第3天，患者主訴僅在吞咽時偶有輕微耳脹感，NRS評分1分，無需額外使用止痛藥。（二）體溫過高護理體溫監(jiān)測：入院后每4小時測量體溫1次，記錄體溫、脈搏、呼吸變化；當體溫≥38.5℃時，每1小時測量1次，直至體溫降至38.0℃以下。入院時體溫38.7℃，脈搏98次/分；入院后1小時體溫升至38.9℃，脈搏102次/分；入院后2小時體溫38.5℃；入院后4小時體溫37.8℃；入院后8小時體溫37.2℃；入院后24小時體溫36.8℃，后續(xù)住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，無反復(fù)。物理降溫：當患者體溫≥38.5℃時，給予溫水擦浴，擦浴部位選擇額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部及足底（防止受涼或引起不適）。入院后1小時患者體溫38.9℃，立即實施溫水擦浴，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫38.5℃，降溫效果明顯。同時鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，促進散熱及毒素排出；患者初始飲水意愿低，告知飲水對降溫的作用后，逐漸增加飲水量，每日約1800mL。藥物降溫：遵醫(yī)囑于入院后1小時給予對乙酰氨基酚片0.5g口服（患者無肝腎功能異常），告知患者藥物起效時間約30分鐘，服藥后可能出現(xiàn)出汗，需及時更換潮濕衣物，避免受涼。服藥后1小時復(fù)測體溫38.5℃，服藥后2小時復(fù)測體溫37.8℃，降溫效果良好，患者未出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈等不良反應(yīng)。全身癥狀觀察：密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、頭痛、惡心嘔吐等伴隨癥狀，警惕感染擴散。住院期間患者無寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，入院后3天食欲恢復(fù)，每日進食量約500g，接近發(fā)病前水平。（三）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防耳部癥狀觀察：每日用無菌棉簽輕輕擦拭右耳外耳道口分泌物（避免深入外耳道，防止損傷鼓膜），觀察分泌物的量、顏色、性質(zhì)及氣味，做好記錄。入院當日分泌物為淡黃色膿性，量中等，有輕微臭味；住院第2天分泌物轉(zhuǎn)為淡黃色黏液狀，量減少，無臭味；住院第4天分泌物基本消失。住院第3天遵醫(yī)囑復(fù)查耳鏡，示右耳鼓膜充血明顯減輕，穿孔處無分泌物附著，鼓膜活動度較前改善。每日詢問患者聽力情況，住院第5天復(fù)查純音測聽，右耳氣導(dǎo)聽力閾值降至28dBHL，聽力明顯恢復(fù)。并發(fā)癥監(jiān)測：密切觀察患者有無化膿性腦膜炎、面神經(jīng)麻痹、迷路炎等并發(fā)癥征象：化膿性腦膜炎：觀察有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直，每日檢查克尼格征、布魯津斯基征（均為陰性），監(jiān)測意識狀態(tài)（患者始終神志清楚）。面神經(jīng)麻痹：觀察患者面部表情，每日讓患者做皺眉、閉眼、鼓腮、示齒等動作，檢查面神經(jīng)功能（均正常，無口角歪斜、閉眼困難）。迷路炎：詢問患者有無眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，觀察患者站立、行走時的平衡能力（均正常，無平衡障礙）。感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，為患者進行耳部分泌物護理時使用無菌棉簽，操作前后嚴格洗手；保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，減少空氣中細菌數(shù)量；遵醫(yī)囑按時足量給予靜脈抗生素（阿莫西林克拉維酸鉀0.6g，每8小時1次），確保藥物濃度穩(wěn)定，避免因劑量不足或給藥不及時導(dǎo)致感染控制不佳。（四）健康宣教入院初期宣教（入院當天）：采用通俗易懂的語言（避免專業(yè)術(shù)語）向患者及家屬講解急性化膿性中耳炎的病因（主要為細菌感染，上呼吸道感染可誘發(fā)）、治療方案（靜脈抗感染+對癥治療，療程約7-10天）及預(yù)后（及時治療聽力可恢復(fù)，極少遺留后遺癥），解答患者疑問，如“不是上火引起的，主要是細菌感染，用抗生素能控制，好好治療不會聾”，緩解患者對疾病的誤解和顧慮。發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊（內(nèi)容包含疾病知識、護理方法、注意事項），手冊文字簡潔、圖片直觀，適合低文化程度患者閱讀。治療期間宣教（住院2-6天）：用藥指導(dǎo)：告知患者靜脈用阿莫西林克拉維酸鉀的作用（殺滅細菌）、用藥時間（每次輸液約30分鐘）及注意事項（輸液過程中若出現(xiàn)皮疹、瘙癢、心慌等不適需立即告知護士）；口服布洛芬的適用情況（疼痛NRS≥3分或體溫≥38.5℃時服用）、劑量（0.3g/次，每日不超過4次）及對血壓的影響（“你有高血壓，服用布洛芬可能讓血壓輕微升高，每天要測血壓，超過140/90mmHg及時說”）?；颊咴儐枴拜斠耗懿荒苌佥攷状巍保托慕忉尅翱股匾疮煶逃?，過早停藥會讓細菌沒殺干凈，容易復(fù)發(fā)，還可能更難治療”，患者理解后積極配合用藥。耳部分泌物護理：指導(dǎo)患者及家屬用無菌棉簽輕輕擦拭外耳道口分泌物，動作輕柔，避免用力挖耳；洗澡時用耳塞或無菌棉球堵住外耳道口，防止進水（演示耳塞正確佩戴方法），若不慎進水，及時用無菌棉簽吸干，不可用力擦拭。飲食與休息指導(dǎo)：告知患者進食清淡、易消化、高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）、高維生素（如蔬菜、水果）的食物，避免辛辣刺激（辣椒、生姜）、油膩（油炸食品）食物，減少中耳黏膜刺激；保證充足休息，避免勞累，每日午休1-2小時，促進身體恢復(fù)。出院前宣教（住院7天，出院當天）：復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后7天來院復(fù)查耳鏡及聽力，若出現(xiàn)耳痛加重、耳流膿增多、發(fā)熱、聽力明顯下降等情況，需立即就診，不可拖延。家庭護理指導(dǎo)：指導(dǎo)正確擤鼻方法（“按住一側(cè)鼻孔，輕輕擤出另一側(cè)的分泌物，再換另一側(cè)，不要兩邊一起用力擤，防止分泌物進中耳”）；告知出院后需繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀片0.5g，每日3次，服用5天，不可自行停藥；提醒患者注意耳部衛(wèi)生，避免感冒（感冒易誘發(fā)中耳炎復(fù)發(fā)），避免去噪音大的地方（減少耳部刺激）。家庭支持指導(dǎo)：告知家屬需監(jiān)督患者按時服藥、定期復(fù)查，關(guān)注患者聽力變化，幫助患者做好耳部防護（如洗澡時提醒戴耳塞），多給予情感支持，緩解患者對農(nóng)活的顧慮（“可以請鄰居幫忙打理幾天，患者好好休息才能早點恢復(fù)，不耽誤后續(xù)農(nóng)活”）。知識掌握評估（出院前）：采用提問方式評估患者及家屬知識掌握情況，如“中耳炎是什么引起的？”“怎么正確擤鼻子？”“什么時候要再來復(fù)查？”，患者及家屬能準確回答，知識掌握率達95%；讓患者演示耳塞佩戴及擤鼻方法，操作正確，技能掌握良好。（五）心理護理情緒評估與溝通：入院時通過SAS量表評估患者焦慮程度（65分，中度焦慮），之后每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，傾聽患者主訴（疼痛、對農(nóng)活的擔心），給予共情回應(yīng)，如“我知道你現(xiàn)在又痛又擔心家里的事，肯定不好受，我們會盡量幫你緩解疼痛，也可以幫你聯(lián)系家人說說農(nóng)活的事”。向患者及時反饋治療進展，如“今天復(fù)查耳鏡，你鼓膜充血比之前輕多了，分泌物也少了，恢復(fù)得不錯”，讓患者看到實際效果，增強治療信心。家庭支持聯(lián)動：鼓勵患者家屬多陪伴患者，家屬每日前來陪護，指導(dǎo)家屬與患者聊天、散步，轉(zhuǎn)移患者對疼痛和顧慮的注意力；與家屬溝通患者的心理狀態(tài)，讓家屬了解患者對農(nóng)活的擔心，協(xié)助家屬聯(lián)系患者鄰居幫忙打理農(nóng)田，解決患者的現(xiàn)實顧慮，患者得知農(nóng)田有人幫忙后，焦慮情緒明顯緩解。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：教患者簡單的深呼吸放松法，“慢慢地吸氣，讓肚子鼓起來，保持3秒，再慢慢地呼氣，重復(fù)5次”，每日3次，每次5-10分鐘，幫助患者緩解緊張情緒。住院第3天，再次評估SAS評分，降至45分（無焦慮狀態(tài)），患者主訴“現(xiàn)在不怎么擔心了，覺得恢復(fù)得還可以，等出院就能回家了”，能主動與護士分享家庭趣事，情緒穩(wěn)定。五、護理反思與改進（一）護理成效癥狀控制效果：患者入院24小時內(nèi)右耳疼痛NRS評分降至2分以下，住院期間維持在0-2分，夜間睡眠良好；入院48小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常，后續(xù)無反復(fù)發(fā)熱，精神、食欲均恢復(fù)至發(fā)病前水平。知識與技能掌握：出院前患者及家屬對急性化膿性中耳炎的病因、治療、護理及復(fù)診知識掌握率達95%，能正確操作耳部分泌物護理、耳塞佩戴及擤鼻方法，自我護理能力良好。皮膚與并發(fā)癥：住院期間患者右耳外耳道皮膚始終保持完整，無破損、紅腫加重，膿性分泌物逐漸減少至消失；未發(fā)生化膿性腦膜炎、面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，治療護理過程安全。心理狀態(tài)改善：患者焦慮評分從入院時的65分降至出院前的45分，情緒穩(wěn)定，對疾病預(yù)后有信心，能積極配合治療護理，滿意度較高（出院時滿意度調(diào)查評分98分）。（二）存在不足健康宣教個體化不足：雖結(jié)合患者文化程度調(diào)整了宣教方式，但初期未充分結(jié)合患者的高血壓病史細化用藥指導(dǎo)（如未及時告知布洛芬對血壓的影響），導(dǎo)致患者出院前才詢問相關(guān)問題；對患者的職業(yè)特點（農(nóng)民）考慮不全面，未早期協(xié)助解決農(nóng)田打理問題，加重了患者的焦慮情緒。疼痛評估動態(tài)調(diào)整不及時：入院初期按“每2小時評估1次”的固定頻率進行疼痛評估，當患者夜間翻身時曾出現(xiàn)短暫疼痛加重（NRS3分），因未及時觀察到患者的肢體動作（輾轉(zhuǎn)反側(cè)），