202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：壞死征象解讀課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我習慣性地摸了摸白大褂口袋里的U盤——里面存著今天要講的“壞死征象解讀”課件。臺下坐著20個剛進影像科的規(guī)培醫(yī)生，還有3個跟著我輪轉的護理實習生。上周帶他們看片子時，小周指著一張肝癌CT片問：“老師，這個低密度區(qū)是壞死嗎？怎么和液化鑒別？”這個問題讓我想起自己剛入行時的迷茫——醫(yī)學影像里的“壞死”二字，看似簡單，實則是病理、影像、臨床多學科交織的關鍵點。壞死，是組織細胞不可逆的死亡過程，在影像上表現為結構破壞、血供中斷后的密度/信號異常。對影像科醫(yī)生而言，識別壞死征象不僅能輔助判斷病變性質（比如惡性腫瘤常伴壞死，而炎性病變壞死形態(tài)不同），還能指導臨床制定治療方案（如手術范圍、放化療敏感性）；對護理人員來說，理解壞死的病理基礎和影像特征，能更精準地觀察病情變化（比如壞死灶感染、出血的早期跡象），為患者提供針對性照護。前言今天的課件，我不想只講理論。我會用去年經手的一個病例串起所有內容——那是位58歲的肝癌患者，從初診時的影像困惑，到術后護理中壞死灶感染的應對，每個環(huán)節(jié)都藏著“壞死征象”的解讀密碼。02病例介紹病例介紹記得那是2023年3月的一個上午，門診轉來一位58歲的張師傅。他捂著右上腹走進診室，眉頭擰成一團：“大夫，我最近半個月總覺得肝區(qū)脹疼，吃不下飯，體重掉了8斤?！奔韧防?，他有15年乙肝病史，沒規(guī)律復查。門診先開了腹部超聲，提示肝右葉有個5.2cm×4.8cm的低回聲團塊，邊界不清。為進一步明確，我們做了上腹部增強CT。拿到片子時，我盯著動脈期、門脈期、延遲期的圖像反復對比——動脈期病灶邊緣明顯強化，中心卻呈低密度；門脈期邊緣強化減退，中心低密度區(qū)更清晰；延遲期病灶整體呈低強化，與周圍肝組織分界清楚?！斑@符合肝細胞癌的‘快進快出’強化模式，”我在報告里寫，“中心低密度區(qū)考慮腫瘤壞死?！钡魅慰雌瑫r敲了敲屏幕：“壞死區(qū)形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺，注意和肝膿腫鑒別。”這讓我意識到，影像診斷中“壞死”的判斷不能孤立，必須結合臨床（張師傅AFP高達1200ng/ml，膿腫多有高熱、白細胞升高）、病理（后來穿刺證實為中分化肝細胞癌）綜合分析。病例介紹后來張師傅接受了肝癌切除術，術后病理回報：腫瘤組織內見大片凝固性壞死，壞死區(qū)周圍可見活躍的腫瘤細胞。這個病例像一把鑰匙，打開了我對“壞死征象”的更深理解——影像上的壞死，是病理過程的“投影”，而護理的每一步，都需要基于這個“投影”預判風險。03護理評估護理評估張師傅住進病房后，我作為責任護士參與了全程護理。護理評估是動態(tài)的，但入院時的系統(tǒng)評估尤為關鍵，它能為后續(xù)護理診斷和措施提供依據。身體評估生命體征：體溫36.8℃（未合并感染），心率88次/分（稍快，可能與疼痛有關），血壓135/85mmHg（偏高，需關注基礎血壓）。癥狀評估：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛（NRS評分4分），夜間加重；食欲減退（每日進食量約正常1/3）；無嘔血、黑便（排除上消化道出血）。專科體征：肝區(qū)叩擊痛（+），未觸及明顯包塊（腫瘤位置較深）；皮膚、鞏膜無黃染（肝功能Child-PughA級）。影像與實驗室指標增強CT提示肝右葉占位伴中心壞死（壞死區(qū)約占腫瘤體積40%）；AFP1200ng/ml（支持肝癌診斷）；肝功能：ALT52U/L（輕度升高，提示肝細胞損傷），ALB38g/L（接近正常下限，營養(yǎng)狀態(tài)需關注）。010203心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱，平時在工地做木工，老伴兒打零工，兒子剛工作。得知“肝癌”診斷后，他反復問：“是不是治不好了？我走了，他們咋辦？”說話時手指無意識地摳著床單，眼神躲躲閃閃——典型的焦慮伴抑郁情緒。評估結束后，我在護理記錄里寫：“患者存在腫瘤相關性疼痛、營養(yǎng)攝入不足、焦慮情緒，且腫瘤壞死區(qū)可能繼發(fā)感染或出血，需重點觀察?！?4護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協會）標準，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛（肝區(qū)）：與腫瘤生長牽拉肝包膜、壞死組織刺激周圍神經有關。營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與疼痛導致食欲減退、腫瘤消耗增加有關。焦慮：與疾病預后不確定、經濟壓力有關。潛在并發(fā)癥（感染、出血）：與腫瘤壞死區(qū)血供中斷、組織屏障破壞有關。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響進食，進食不足加重焦慮，而壞死區(qū)的存在又讓感染、出血成為“懸在頭頂的劍”。護理的每一步，都要同時應對“現有的問題”和“潛在的風險”。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標和分層措施，確?！坝心繕丝珊饬?，有措施可執(zhí)行”。急性疼痛管理目標：入院3天內，患者肝區(qū)疼痛NRS評分≤3分，夜間能安靜入睡。措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（10mgq12h），疼痛加劇時予帕瑞昔布鈉（40mgiv）；觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛評分，記錄有無惡心、便秘等不良反應（后續(xù)予乳果糖預防便秘）。非藥物干預：指導患者取右側半臥位（減少肝區(qū)牽拉）；播放輕音樂（選擇他熟悉的豫劇選段）；教家屬按摩雙側足三里、太沖穴（中醫(yī)輔助止痛）。營養(yǎng)支持目標：1周內，每日進食量恢復至正常60%（約1500kcal），ALB≥40g/L。措施：飲食指導：與營養(yǎng)科合作制定“高蛋白、低脂、易消化”食譜（如魚粥、蒸蛋、豆腐腦）；避免產氣食物（豆類、碳酸飲料）；少量多餐（每日6餐）。腸內營養(yǎng)補充：口服整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（瑞代），每次200ml，每日3次（兩餐間服用）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量）、尿量（保持≥1500ml/日）。焦慮緩解目標：5天內，患者能主動表達內心擔憂，SAS（焦慮自評量表）評分≤50分。措施：認知干預：用CT圖像向患者解釋“腫瘤壞死”的意義——“壞死說明腫瘤長得快，血供跟不上，但也意味著這部分細胞已經‘死了’，治療后控制的希望更大”；展示同類患者術后康復案例（隱去隱私信息）。社會支持：聯系其兒子參與查房，當著患者面說：“爸，您好好治，我和媽都陪著您，錢的事兒我來想辦法。”；鼓勵老伴兒每天陪他散步15分鐘（病房走廊）。潛在并發(fā)癥預防目標：住院期間不發(fā)生感染（體溫≤37.5℃，WBC≤10×10?/L）及出血（無嘔血、黑便，血紅蛋白穩(wěn)定）。措施：感染預防：監(jiān)測體溫（q4h）；觀察壞死區(qū)對應體表皮膚有無紅腫、壓痛（警惕壞死灶向腹腔破潰）；指導患者咳嗽時按壓肝區(qū)（減少震動）；嚴格無菌操作（靜脈穿刺、導尿等）。出血監(jiān)測：觀察大便顏色（每日留取糞便隱血標本）；避免用力排便（予開塞露輔助）；監(jiān)測血小板（PLT）、凝血功能（PT、APTT），異常時及時報告醫(yī)生。這些措施實施后，張師傅的狀態(tài)肉眼可見地好轉——第3天疼痛評分降到2分，能吃下半碗粥；第5天和老伴兒在走廊散步時，甚至哼起了豫劇；更關鍵的是，直到手術前，他都沒出現感染或出血跡象。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理手術當天，我在手術室門口等他。麻醉清醒后，他被送回ICU，我在床頭交接班時，主刀醫(yī)生特意叮囑：“腫瘤壞死區(qū)靠近肝被膜，術中見少量滲液，要警惕感染?！毙g后第3天是關鍵期——壞死組織液化、吸收熱、手術創(chuàng)傷都可能導致發(fā)熱。張師傅的體溫從37.2℃升到38.5℃，我立刻聯想到三個可能：吸收熱？肺部感染（術后臥床）？壞死灶感染？我一邊給物理降溫（冰袋敷大血管處），一邊完善檢查：血常規(guī)顯示WBC12×10?/L（輕度升高），中性粒細胞比例85%；C反應蛋白（CRP）56mg/L（升高）；床旁超聲提示肝術區(qū)周圍有3cm×2cm液性暗區(qū)（考慮壞死液化灶）。結合影像和檢驗，醫(yī)生判斷為“壞死灶繼發(fā)感染”，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，并在超聲引導下穿刺引流（引出約50ml黃色渾濁液體）。并發(fā)癥的觀察及護理護理上，我們重點做了三件事：引流管護理：保持引流袋低于術區(qū)15cm，觀察每日引流量（從50ml逐漸減少到10ml）、顏色（從渾濁轉清亮）；體溫監(jiān)測：每2小時測一次體溫，降至37.8℃后改為q4h；感染宣教：指導患者深呼吸、有效咳嗽（預防墜積性肺炎），避免牽拉引流管（防止逆行感染）。一周后，引流液消失，體溫正常，張師傅轉回普通病房。這次經歷讓我更深切地體會到：影像上的“壞死征象”不是靜態(tài)的，它會隨著病程演變（如液化、感染）呈現不同表現，而護理的“觀察”必須緊跟這些變化。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊收拾東西，老伴兒在疊洗好的病號服。我拿著健康教育手冊走進去：“叔，咱們回家后可得注意這幾件事兒。”疾病知識普及“您的腫瘤里有壞死，說明它對治療敏感，但也可能復發(fā)。回家后要定期復查——術后1個月查肝功能、AFP、腹部超聲；3個月查增強CT，看看術區(qū)有沒有新的壞死或占位?！蔽抑钢謨陨系臅r間表，“這些時間點很重要，可別忘?！鄙罘绞街笇А俺燥堖€是得清淡，別吃太油膩（比如紅燒肉），但魚肉、雞蛋要保證（每天1個雞蛋，200ml牛奶）?！蔽姨匾馓嵝?，“大便要是發(fā)黑（像柏油一樣），或者肚子突然劇痛，得立刻來醫(yī)院——怕壞死區(qū)殘腔出血?！毙睦碇С謴娀澳鷥鹤诱f想接您去城里住，我覺得挺好——有人照顧，心情也能放松?！蔽遗牧伺膹垘煾档募?，“別總琢磨‘治不好’，您看現在恢復得多好？心態(tài)好了，免疫力跟著上來，病就怕咱們有信心！”老伴兒紅著眼圈說：“護士，多虧你們?！睆垘煾颠謨渣c頭：“我記著呢，定期復查，好好吃飯，不瞎想?！?8總結總結合上課件時，窗外的夕陽把示教室染成暖黃色。臺下的規(guī)培醫(yī)生們在筆記本上沙沙記錄，小周舉著手問：“老師，壞死征象在MRI上和CT有啥區(qū)別？”這個問題讓我想起張師傅的病例——從初診時的CT壞死灶，到術后超聲引導下的感染引流，再到出院前的健康教育，“壞死”二字貫穿了診療護理的全程。對影像科醫(yī)生而言，它是判斷腫瘤惡性程度的“信號燈”；對護理人員而言，它是預見并發(fā)癥的