202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：眼科外科移植課件01前言前言作為一名在眼科護(hù)理崗位堅(jiān)守了15年的“老護(hù)理”，我始終記得第一次參與角膜移植手術(shù)時(shí)的震撼——手術(shù)燈亮起的瞬間，主刀醫(yī)生用顯微鑷夾起0.5毫米厚的供體角膜，像修補(bǔ)一件精密的玉器般將其貼合在患者渾濁的角膜床上。那一刻我突然明白，眼科移植不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的突破，更是一場(chǎng)“光明的接力”：供體的善意、醫(yī)生的精準(zhǔn)、護(hù)理的細(xì)致，三者缺一不可。這些年，隨著角膜移植、結(jié)膜移植、羊膜移植等技術(shù)的成熟，越來(lái)越多因角膜白斑、化學(xué)傷、圓錐角膜等致盲的患者重獲光明。但外科移植的成功，絕不僅是手術(shù)臺(tái)上的45分鐘。從術(shù)前3天的結(jié)膜囊清潔，到術(shù)后3個(gè)月的排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)；從患者因看不見(jiàn)而攥緊床單的指尖，到拆線時(shí)終于能看清護(hù)士胸牌的釋然——護(hù)理工作貫穿全程，像一根隱形的線，將技術(shù)、患者和希望串在一起。前言今天，我想以2022年參與的一例穿透性角膜移植病例為線索，和大家聊聊眼科移植護(hù)理的“里子”：那些藏在裂隙燈檢查單里的細(xì)節(jié)，那些患者沒(méi)說(shuō)出口的焦慮，那些需要和時(shí)間賽跑的并發(fā)癥預(yù)警……02病例介紹病例介紹2022年3月，門(mén)診來(lái)了位47歲的陳先生。他捂著左眼，聲音發(fā)顫：“大夫，我這眼睛從去年燒鍋爐被火星濺到后，就一直模模糊糊，最近連人影都看不清了?！弊穯?wèn)病史才知，他是某工廠鍋爐工，10個(gè)月前工作時(shí)鐵水濺入左眼，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了清創(chuàng)縫合，但角膜逐漸形成白斑，視力從術(shù)前0.8驟降至手動(dòng)/眼前（HM）。術(shù)前檢查：左眼眼壓16mmHg（正常），裂隙燈見(jiàn)角膜中央5mm×5mm瓷白色渾濁，前房深度正常，虹膜紋理清，晶狀體透明；右眼視力0.6，無(wú)異常。全身檢查無(wú)糖尿病、高血壓，乙肝五項(xiàng)陰性（供體角膜需匹配），免疫功能正常（無(wú)自身免疫?。?。手術(shù)方案：穿透性角膜移植術(shù)（PKP），供體角膜為48小時(shí)內(nèi)獲取的新鮮角膜（保存于Optisol-GS液中），植片直徑7.5mm。病例介紹記得手術(shù)當(dāng)天清晨，陳先生攥著床頭卡問(wèn)我：“護(hù)士，這角膜能活嗎？我就怕白花錢(qián)，還耽誤了……”他掌心的汗浸透了我的手套，那一刻我突然意識(shí)到，對(duì)患者而言，手術(shù)不僅是技術(shù)操作，更是一場(chǎng)“賭上生活質(zhì)量”的冒險(xiǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是全程護(hù)理的“地圖”。我習(xí)慣把評(píng)估分為術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段，像剝洋蔥一樣層層深入。術(shù)前評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)與需求的“預(yù)演”陳先生的術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)在三方面：健康史與現(xiàn)存問(wèn)題：明確致盲原因（熱燒傷后角膜白斑）、既往治療（清創(chuàng)縫合史）、用藥史（曾用左氧氟沙星滴眼液，無(wú)激素使用史）、過(guò)敏史（無(wú)）。特別注意到他有10年吸煙史（每日10支），這可能影響角膜緣血供，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況：除視力外，重點(diǎn)查淚液分泌（Schirmer試驗(yàn)10mm/5min，正常）、結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)（陰性，避免術(shù)前感染）、眼壓（16mmHg，正常范圍10-21mmHg）。心理與社會(huì)支持：陳先生是家里的頂梁柱，因失明無(wú)法工作，妻子打零工，兒子在讀大學(xué)。他反復(fù)問(wèn)“手術(shù)費(fèi)能報(bào)銷多少”“多久能上班”，焦慮評(píng)分（SAS）52分（輕度焦慮），主要源于對(duì)手術(shù)效果的不確定和經(jīng)濟(jì)壓力。術(shù)后評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的“接力”1術(shù)后第1天，陳先生主訴左眼異物感（4分，NRS評(píng)分），無(wú)劇烈疼痛；裂隙燈見(jiàn)植片輕度水腫，縫線在位，前房清；視力光感（LP），眼壓18mmHg。2術(shù)后第3天，異物感減輕（2分），植片水腫略消退，可見(jiàn)少量角膜新生血管（需警惕排斥）；視力指數(shù)/30cm（CF/30cm）。3術(shù)后2周，陳先生能看清護(hù)士的工號(hào)（0.1），但自述“眼睛發(fā)緊”，裂隙燈見(jiàn)植片透明，縫線周?chē)鸁o(wú)滲血，但角膜緣充血（+），需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：急性疼痛（左眼）：與手術(shù)創(chuàng)傷、縫線刺激有關(guān)（術(shù)后3天內(nèi)）。焦慮：與視力喪失、手術(shù)效果不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（貫穿術(shù)前至術(shù)后1個(gè)月）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏角膜移植術(shù)后用藥、護(hù)眼、復(fù)診的相關(guān)知識(shí)（術(shù)前至出院）。潛在并發(fā)癥：免疫排斥反應(yīng)：與同種異體角膜抗原刺激免疫反應(yīng)有關(guān)（術(shù)后1-3個(gè)月高發(fā)）。潛在并發(fā)癥：感染：與手術(shù)切口暴露、患者吸煙史（降低局部免疫力）有關(guān)（術(shù)后2周內(nèi)）。這些診斷不是孤立的。比如焦慮會(huì)加重疼痛感知，知識(shí)缺乏可能導(dǎo)致漏用免疫抑制劑，進(jìn)而誘發(fā)排斥——護(hù)理的關(guān)鍵，就是找到這些“關(guān)聯(lián)點(diǎn)”，提前干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。我們?yōu)殛愊壬贫恕?階段目標(biāo)”：術(shù)后3天內(nèi)疼痛≤3分；術(shù)后1周焦慮評(píng)分≤45分；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無(wú)排斥、感染，視力≥0.3。緩解疼痛：從“對(duì)抗”到“舒緩”3天后，他的疼痛評(píng)分降到2分，能安靜入睡。05環(huán)境調(diào)整：調(diào)暗病房燈光（強(qiáng)光會(huì)刺激角膜神經(jīng)），用無(wú)菌紗布輕覆眼部（減少摩擦），指導(dǎo)他取半臥位（降低眼壓，減輕脹痛）。03疼痛護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“給藥”。陳先生術(shù)后當(dāng)晚說(shuō)“眼睛像進(jìn)了沙子，脹得慌”，我們做了3件事：01分散注意力：教他聽(tīng)相聲（他愛(ài)聽(tīng)郭德綱），兒子陪床時(shí)聊家常——有天他笑著說(shuō)：“護(hù)士，我聽(tīng)著‘報(bào)菜名’，居然忘了眼睛疼?！?4藥物干預(yù)：按醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液（非甾體抗炎藥），每6小時(shí)1次，避免口服止痛藥（可能掩蓋排斥癥狀）。02減輕焦慮：從“說(shuō)教”到“共情”陳先生的焦慮像團(tuán)亂麻，我們用“3步走”拆解：信息透明化：術(shù)前用模型演示手術(shù)過(guò)程（“醫(yī)生會(huì)把您渾濁的角膜剪掉一塊，換上donor的角膜，就像補(bǔ)衣服補(bǔ)丁”），用手機(jī)拍手術(shù)間環(huán)境（“這是您躺的床，旁邊是顯微鏡，燈不會(huì)太亮”）。經(jīng)濟(jì)支持鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫他申請(qǐng)“光明基金”（補(bǔ)助30%手術(shù)費(fèi)），妻子在病房陪同時(shí)，教她用“輕松籌”發(fā)起求助——后來(lái)他兒子說(shuō)：“阿姨，我媽發(fā)的籌款，老家鄰居都轉(zhuǎn)發(fā)了?！背晒Π咐?lì)：請(qǐng)一位術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)0.5視力的老患者來(lái)病房聊天。那位大叔拍著陳先生肩膀說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)比你還慌，現(xiàn)在能自己買(mǎi)菜、接送孫子，沒(méi)問(wèn)題！”術(shù)后1周，他的SAS評(píng)分降到42分，查房時(shí)會(huì)主動(dòng)問(wèn)：“護(hù)士，我啥時(shí)候能拆線？”知識(shí)教育：從“聽(tīng)懂”到“會(huì)做”角膜移植的護(hù)理，70%靠患者回家后的自我管理。我們把教育做成“三步口訣”：用藥關(guān)：“一洗二拉三按”——洗手→輕拉下眼瞼→滴1滴藥入結(jié)膜囊→按壓內(nèi)眼角（淚囊區(qū)）2分鐘（防藥液流走）。陳先生總記不住順序，我們讓他用手機(jī)錄自己滴眼藥的視頻，回放時(shí)糾正：“您剛才沒(méi)洗手，指甲太長(zhǎng)了，下次剪短點(diǎn)。”護(hù)眼關(guān)：“三不一動(dòng)”——不揉眼、不碰水（1個(gè)月內(nèi)不洗臉，用無(wú)菌棉簽擦臉）、不彎腰提重物（避免眼壓升高）；適度轉(zhuǎn)動(dòng)眼球（每天3次，上下左右各5秒，促進(jìn)植片貼合）。預(yù)警關(guān)：“紅痛模糊快就診”——眼紅加重、眼痛≥4分、視力突然下降，立刻來(lái)醫(yī)院（排斥反應(yīng)黃金干預(yù)期是24小時(shí)內(nèi)）。出院時(shí)，我們給他做了個(gè)“護(hù)理手冊(cè)”，畫(huà)了滴眼藥的步驟圖，貼了復(fù)診時(shí)間便簽——后來(lái)隨訪時(shí)，他妻子說(shuō)：“他把手冊(cè)放床頭，每天早晨對(duì)著學(xué)。”并發(fā)癥預(yù)防：從“被動(dòng)等”到“主動(dòng)查”排斥和感染是“隱形殺手”，我們的護(hù)理重點(diǎn)是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)：術(shù)后每天用裂隙燈查植片（重點(diǎn)看植片邊緣是否有“排斥線”——白色浸潤(rùn)帶）、角膜新生血管（≥2條需警惕）、視力變化（下降≥2行需報(bào)告醫(yī)生）。陳先生術(shù)后2周出現(xiàn)角膜緣充血（+），我們立即增加他克莫司滴眼液頻次（從每日2次到4次），3天后充血消退。感染預(yù)防：因他有吸煙史，我們要求他住院期間戒煙（病房備了口香糖），每天用0.3%氧氟沙星滴眼液清潔結(jié)膜囊，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴手套、鋪洞巾、碘伏消毒范圍≥5cm）。術(shù)后2周結(jié)膜囊培養(yǎng)陰性，順利度過(guò)感染高危期。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼科移植的并發(fā)癥，往往“來(lái)勢(shì)快、變化急”。這15年我見(jiàn)過(guò)最兇險(xiǎn)的是一例術(shù)后7天的急性排斥——患者晨起突然眼痛劇烈，裂隙燈見(jiàn)植片全層水腫，像蒙了層毛玻璃。好在發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍靜滴+地塞米松滴眼液每小時(shí)1次），3天后植片逐漸透明。結(jié)合陳先生的案例，常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下：|并發(fā)癥|觀察要點(diǎn)|護(hù)理措施||---------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||免疫排斥反應(yīng)|眼紅、眼痛、視力下降；裂隙燈見(jiàn)植片水腫、排斥線（白色浸潤(rùn)帶）、角膜新生血管增多|立即報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑增加免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）或激素滴眼液頻次；心理安撫（患者易恐慌）||感染（細(xì)菌性）|眼部分泌物增多（黃白色膿樣）、結(jié)膜高度充血、植片渾濁伴前房積膿|取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；用廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素）滴眼液每30分鐘1次；嚴(yán)格隔離（避免交叉感染）||并發(fā)癥|觀察要點(diǎn)|護(hù)理措施||植片脫落|突發(fā)眼痛加劇、視力驟降、前房變淺（裂隙燈見(jiàn)前房深度＜2mm）|絕對(duì)臥床（取平臥位）；雙眼包扎；立即聯(lián)系醫(yī)生急診縫合；避免咳嗽、打噴嚏（增加眼壓）|這些年我總結(jié)出個(gè)“土辦法”：每次給患者換藥時(shí)，先不和他說(shuō)話，先看——看眼神（是否聚焦）、看眼白（是否有異常充血）、看分泌物（量和顏色）。有次給一位患者換藥，他說(shuō)“眼睛挺好”，但我看到下瞼緣有一絲黃白色分泌物，一查果然是輕度感染，早處理3天，避免了植片渾濁。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“種顆種子”——讓患者把護(hù)理要點(diǎn)變成習(xí)慣。陳先生出院時(shí)，我們開(kāi)了“三個(gè)一”教育：一本“護(hù)眼日記”教他每天記錄：視力（用家里的視力表自測(cè)）、眼部癥狀（是否紅、痛、癢）、用藥次數(shù)（畫(huà)√）、特殊事件（如今天揉眼了、出門(mén)戴墨鏡了）。復(fù)診時(shí)，我們對(duì)著日記就能快速判斷：“這兩天視力沒(méi)變化，挺好；但周三漏了一次他克莫司，下次注意。”一個(gè)“家庭支持圈”角膜移植護(hù)理需要全家參與。我們教陳先生妻子：“他滴眼藥時(shí)，你幫他扶著下巴；他想彎腰撿東西，你趕緊幫他；他焦慮時(shí)，多和他說(shuō)‘今天比昨天清楚’。”后來(lái)隨訪，他妻子說(shuō)：“現(xiàn)在他滴眼藥，我比他還緊張，生怕滴偏了?！币粡垺皬?fù)診時(shí)間表”術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須復(fù)診（前3個(gè)月是排斥高發(fā)期）。我們?cè)跁r(shí)間表上標(biāo)紅了“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”，比如“術(shù)后1個(gè)月查免疫指標(biāo)（淋巴細(xì)胞亞群）”“術(shù)后3個(gè)月評(píng)估是否拆線”。陳先生術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)，視力0.4，植片透明，醫(yī)生說(shuō)：“恢復(fù)得比預(yù)期好，和你們護(hù)理到位分不開(kāi)?！?8總結(jié)總結(jié)No.3寫(xiě)這篇課件時(shí)，我翻出了陳先生去年寄來(lái)的照片：他站在工廠門(mén)口，舉著“復(fù)工”的牌子，左眼戴著防紫外線墨鏡，笑得很燦爛。背面寫(xiě)著：“感謝護(hù)士們，讓我重新‘看見(jiàn)’生活?！边@就是眼科移植護(hù)理的意義——我們不僅護(hù)理傷