強(qiáng)直性脊柱炎課件演講人2025-12-16病原生物與免疫學(xué)：強(qiáng)直性脊柱炎課件強(qiáng)直性脊柱炎課件01前言02前言作為一名在風(fēng)濕免疫科工作了12年的臨床護(hù)士，我見(jiàn)過(guò)太多被慢性疼痛“困住”的患者。他們中有的是正值壯年的建筑工人，腰背痛到直不起身卻以為是“勞損”；有的是剛畢業(yè)的大學(xué)生，晨起時(shí)髖關(guān)節(jié)像被“凍住”，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院才確診；更有甚者，因病情延誤出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、胸廓活動(dòng)受限，連呼吸都成了負(fù)擔(dān)——這些患者的故事，讓我深刻意識(shí)到：強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）雖不如癌癥致命，卻能以“細(xì)水長(zhǎng)流”的方式摧毀生活質(zhì)量。AS是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于15-35歲青年男性，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志，最終可能導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直和畸形。它起病隱匿、進(jìn)展緩慢，早期常被誤診為“腰肌勞損”或“腰椎間盤突出”，許多患者確診時(shí)已處于病程中期。作為護(hù)理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生控制炎癥、延緩進(jìn)展，更要成為患者的“生活導(dǎo)師”，幫助他們?cè)谔弁磁c功能障礙中找到“與病共存”的平衡。前言今天，我將結(jié)合去年接診的一位典型病例，從護(hù)理視角展開(kāi)分享，希望能為同行提供一些臨床參考。病例介紹03病例介紹2022年9月，我在門診接診了26歲的小王。他是一名快遞員，個(gè)子高高瘦瘦，進(jìn)門時(shí)弓著背，右手扶著腰，表情緊繃?！白o(hù)士，我這腰背痛快1年了，最近3個(gè)月越來(lái)越重，早上起床要‘挪’半小時(shí)才能下地，彎腰系鞋帶都費(fèi)勁……”他邊說(shuō)邊嘆氣，褲腳還沾著快遞站點(diǎn)的灰塵——這是典型的“晨僵”主訴，立刻引起了我的注意。01詳細(xì)追問(wèn)病史：小王1年前無(wú)誘因出現(xiàn)下腰部疼痛，夜間加重，翻身困難，活動(dòng)后稍緩解；近3個(gè)月疼痛向臀部、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)放射，伴膝關(guān)節(jié)隱痛；無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)腸道或尿路感染史。既往體健，父親有“腰痛”病史（后經(jīng)追問(wèn)，其父50歲后脊柱變“直”，未明確診斷）。02查體：腰椎前屈（Schober試驗(yàn)）：髂后上棘連線中點(diǎn)向上10cm至向下5cm，前屈后總長(zhǎng)度僅12cm（正?！?6cm）；枕墻距4cm（正常≤0cm）；雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性（提示骶髂關(guān)節(jié)病變）；胸廓活動(dòng)度2cm（正常≥5cm）。03病例介紹輔助檢查：血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），血沉（ESR）25mm/h（正常＜20）；HLA-B27陽(yáng)性；骶髂關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、軟骨破壞，符合AS早期表現(xiàn)；骨盆X線可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊、蟲蝕樣改變（Ⅱ級(jí)）。結(jié)合1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)），小王被確診為強(qiáng)直性脊柱炎（活動(dòng)期）。護(hù)理評(píng)估04護(hù)理評(píng)估面對(duì)小王這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要抓住AS的核心癥狀，也要關(guān)注疾病對(duì)生活的全面影響。身體評(píng)估疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），小王靜息時(shí)腰背痛VAS5分，晨起活動(dòng)前VAS7分，夜間痛醒2-3次；疼痛性質(zhì)為“深部鈍痛”，伴“發(fā)緊感”，活動(dòng)后1小時(shí)左右緩解（典型炎性腰背痛特征）。01其他系統(tǒng)評(píng)估：眼科會(huì)診排除虹膜炎（AS常見(jiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）；心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肺功能提示限制性通氣障礙（與胸廓活動(dòng)度降低相關(guān)）；皮膚無(wú)銀屑病皮疹（需與銀屑病關(guān)節(jié)炎鑒別）。03關(guān)節(jié)功能評(píng)估：腰椎活動(dòng)度（前屈、后伸、側(cè)屈）均受限，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋/外展疼痛；頸椎旋轉(zhuǎn)受限（轉(zhuǎn)頭需轉(zhuǎn)身）；胸廓活動(dòng)度降低（呼吸時(shí)肋骨活動(dòng)減弱）。02心理社會(huì)評(píng)估小王是家中獨(dú)子，父母務(wù)農(nóng)，他初中畢業(yè)就外出打工，月收入約6000元，是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源?！拔乙歉刹涣丝爝f，家里房貸都還不上。”他反復(fù)念叨這句話，焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）。此外，他對(duì)AS認(rèn)知幾乎為零，以為“治不好”“會(huì)癱瘓”，存在明顯的病恥感（“同齡人都活蹦亂跳，我像個(gè)‘老病號(hào)’”）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤入院后監(jiān)測(cè)CRP、ESR變化（治療2周后CRP降至8mg/L，提示炎癥控制）；定期復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI（3個(gè)月后骨髓水腫減輕）；肺功能每半年評(píng)估1次（指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練）。護(hù)理診斷05護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，小王的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級(jí)排序）：慢性疼痛：與骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及周圍組織炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分≥5分，夜間痛、晨僵明顯）。軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)炎癥、強(qiáng)直及肌肉痙攣有關(guān)（依據(jù)：腰椎/髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，影響日常生活如穿衣、彎腰）。焦慮：與疾病慢性化、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)提及“怕丟工作”）。知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈S治療、康復(fù)及自我管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者認(rèn)為“治不好”“會(huì)癱瘓”，未規(guī)律用藥史）。潛在并發(fā)癥：虹膜炎、脊柱骨折、肺部感染（與胸廓活動(dòng)受限相關(guān)）（依據(jù)：AS常見(jiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及功能障礙相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施06護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小王的護(hù)理診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長(zhǎng)期維持功能、全程心理支持”的目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（風(fēng)濕科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理治療師）落實(shí)措施。1.慢性疼痛管理（目標(biāo)：2周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，夜間痛消失）藥物護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生規(guī)范用藥（非甾體抗炎藥塞來(lái)昔布200mgbid，生物制劑司庫(kù)奇尤單抗150mgq4w），重點(diǎn)觀察：①NSAIDs的胃腸道反應(yīng)（指導(dǎo)餐后服藥，監(jiān)測(cè)大便潛血）；②生物制劑的注射部位反應(yīng)（教小王自行注射，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作）及感染風(fēng)險(xiǎn)（叮囑避免去人群密集處，監(jiān)測(cè)體溫）。物理治療：每日2次熱敷（40℃熱鹽包敷下腰部，每次20分鐘），緩解肌肉痙攣；急性期（CRP＞10時(shí)）避免推拿，以免加重炎癥。體位干預(yù)：指導(dǎo)睡硬板床，枕頭高度≤一拳（保持頸椎生理曲度）；夜間疼痛時(shí)可側(cè)臥位，雙膝間夾軟枕（減輕髖關(guān)節(jié)壓力）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.軀體活動(dòng)障礙干預(yù)（目標(biāo)：1個(gè)月內(nèi)腰椎前屈Schober試驗(yàn)≥14cm，獨(dú)立完成穿衣、系鞋帶）急性期（2周內(nèi)）：以“維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度”為主，指導(dǎo)“仰臥位脊柱伸展訓(xùn)練”（雙肘支撐上半身抬起，保持5秒，重復(fù)10次）、“髖關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)”（側(cè)臥位，患肢前后擺動(dòng)，避免內(nèi)收/外展過(guò)?。?。緩解期（2周后）：聯(lián)合康復(fù)治療師制定漸進(jìn)式訓(xùn)練計(jì)劃：①腰椎靈活性：“貓牛式”（跪姿，吸氣塌腰抬頭，呼氣弓背低頭，重復(fù)10輪）；②髖關(guān)節(jié)功能：“靠墻靜蹲”（背部貼墻，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)90，保持30秒，重復(fù)5次）；③呼吸訓(xùn)練：“腹式呼吸+擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)”（一手放腹部，一手放胸部，吸氣時(shí)腹部隆起＞胸部，每日3組，每組10次）。日常活動(dòng)指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰（如分揀快遞時(shí)墊矮凳，減少腰部前屈）；搬重物時(shí)用腿部發(fā)力（“屈髖屈膝，直背抬物”）；工作1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘（做“脊柱伸展操”）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮情緒疏導(dǎo)（目標(biāo)：2周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分，建立治療信心）認(rèn)知行為干預(yù)：用“AS病程圖”向小王解釋：“炎癥控制后，疼痛會(huì)明顯減輕，堅(jiān)持鍛煉能延緩強(qiáng)直——你現(xiàn)在才26歲，只要規(guī)范治療，完全可以繼續(xù)工作。”展示同類患者康復(fù)案例（如一位32歲患者堅(jiān)持治療5年，仍在從事銷售工作）。社會(huì)支持介入：聯(lián)系其女友參與宣教（小王女友起初因“遺傳病”猶豫結(jié)婚），解釋HLA-B27陽(yáng)性≠子女一定患?。ǜ怕始s20%），減輕婚育焦慮；與快遞公司溝通，為小王調(diào)整工作崗位（從“分揀”轉(zhuǎn)“區(qū)域配送”，減少?gòu)澭徇\(yùn)）。放松訓(xùn)練：教小王“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解緊張，睡前聽(tīng)輕音樂(lè)助眠。護(hù)理目標(biāo)與措施4.知識(shí)強(qiáng)化教育（目標(biāo)：出院前掌握用藥、鍛煉、復(fù)診要點(diǎn)）“三卡片”教育法：制作“用藥卡”（標(biāo)注藥物名稱、劑量、副作用及應(yīng)對(duì)措施）、“鍛煉卡”（繪制每日必做的5個(gè)動(dòng)作示意圖）、“復(fù)診卡”（標(biāo)注CRP/ESR復(fù)查時(shí)間、生物制劑注射日、門診隨訪周期）。情景模擬考核：讓小王復(fù)述“塞來(lái)昔布漏服怎么辦”（若接近下一次服藥時(shí)間則跳過(guò)，不可補(bǔ)服雙倍）、“注射司庫(kù)奇尤單抗前需檢查什么”（有無(wú)發(fā)熱、感染灶），確保掌握關(guān)鍵信息。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AS的并發(fā)癥可能累及多個(gè)系統(tǒng)，護(hù)理中需“眼觀六路”，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。眼部并發(fā)癥（虹膜炎）約25%的AS患者會(huì)出現(xiàn)虹膜炎，表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力模糊。小王住院期間，我們每天詢問(wèn)“眼睛有沒(méi)有發(fā)紅、異物感”，并叮囑：“一旦出現(xiàn)上述癥狀，24小時(shí)內(nèi)必須就診（延誤可能致盲）?！背鲈汉?，每3個(gè)月復(fù)查眼底（社區(qū)醫(yī)院可完成）。心肺并發(fā)癥胸廓活動(dòng)度降低可能導(dǎo)致限制性肺通氣障礙（小王肺功能FEV1/FVC85%，但VC僅2.8L，正常3.5L），需長(zhǎng)期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（如吹氣球、縮唇呼吸）。此外，AS患者因脊柱強(qiáng)直、骨質(zhì)疏松（長(zhǎng)期炎癥抑制成骨），跌倒后易發(fā)生脊柱骨折——我們指導(dǎo)小王“上下樓梯扶扶手，避免劇烈運(yùn)動(dòng)”，并建議其父親（58歲，有腰痛史）篩查骨密度（后確診骨質(zhì)疏松，開(kāi)始抗骨松治療）。腸道并發(fā)癥約10%的AS患者合并炎癥性腸?。↖BD），表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、血便。我們叮囑小王“避免生冷、辛辣食物，觀察大便性狀，若持續(xù)腹瀉＞3天需就診”。健康教育08健康教育出院前，我給小王做了一次詳細(xì)的“出院指導(dǎo)”，內(nèi)容濃縮為“三堅(jiān)持、三避免、一警惕”：三堅(jiān)持：①堅(jiān)持規(guī)范用藥（生物制劑需長(zhǎng)期使用，不可自行停藥）；②堅(jiān)持每日鍛煉（即使無(wú)疼痛也要做，“動(dòng)則松，靜則僵”）；③堅(jiān)持定期復(fù)診（每3個(gè)月查CRP/ESR，每6個(gè)月評(píng)估關(guān)節(jié)功能）。三避免：避免久坐/久站（工作時(shí)設(shè)鬧鐘提醒活動(dòng)）；避免受涼（腰部、髖關(guān)節(jié)注意保暖，空調(diào)溫度≥26℃）；避免吸煙（吸煙會(huì)加重炎癥，降低生物制劑療效）。一警惕：警惕“報(bào)警癥狀”（如突發(fā)眼痛、胸痛、劇烈腰痛伴下肢麻木），及時(shí)就醫(yī)。小王出院時(shí)，腰背痛VAS評(píng)分2分，能輕松彎腰系鞋帶，還開(kāi)玩笑說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在搬快遞都學(xué)你教的‘直背抬物’，同事還問(wèn)我是不是請(qǐng)了私教！”看到他眼里重新有了光，我知道護(hù)理的意義不僅是“治病”，更是“讓患者活得像自己”。總結(jié)09總結(jié)強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理，是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”。它需要我們用專業(yè)知識(shí)“對(duì)抗炎癥”，用耐心“化解焦慮”，用智慧“重塑生活”。從小王的案例中，我深刻體會(huì)到：早期識(shí)別是關(guān)鍵（炎性腰背痛的“夜間痛、晨僵、活動(dòng)緩解”是區(qū)分AS與機(jī)械性腰痛的核心）；個(gè)體化護(hù)理是根本（快遞員的工作特點(diǎn)決定