202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：難治性高血壓護(hù)理課件01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我見過(guò)太多被高血壓“困住”的患者——他們中有的是常年服藥卻血壓波動(dòng)的退休教師，有的是因工作壓力忽視監(jiān)測(cè)的企業(yè)高管，還有的是合并糖尿病、腎病卻依從性差的老年患者。而其中最讓我揪心的，是那些被診斷為難治性高血壓的群體。難治性高血壓（ResistantHypertension,RH），按照2023年《中國(guó)高血壓防治指南》的定義，是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，診室血壓仍≥140/90mmHg；或服用4種及以上降壓藥物才能控制血壓的情況。這類患者占高血壓人群的5%-15%，但發(fā)生心腦血管事件、終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)是普通高血壓患者的2-3倍。前言為什么難治？我在臨床中觀察到，它往往是“多重因素疊加”的結(jié)果：可能是患者偷偷減藥的“小心思”，可能是睡眠呼吸暫停未被識(shí)別的“隱形殺手”，可能是腎動(dòng)脈狹窄這類繼發(fā)性因素的“幕后黑手”，也可能是高鹽飲食、焦慮情緒等生活方式的“頑固慣性”。而護(hù)理，正是解開這些“死結(jié)”的關(guān)鍵——我們不僅要盯著血壓計(jì)上的數(shù)字，更要走進(jìn)患者的生活，成為他們與疾病對(duì)抗的“同盟軍”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我管過(guò)一位讓我印象深刻的RH患者——張叔，68歲，退休工人。他第一次入院時(shí)，診室血壓185/110mmHg，主訴“頭暈、乏力1周，夜間憋醒2次”。翻開他的病歷，近3年規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd+貝那普利10mgqd+氫氯噻嗪12.5mgqd”，但家庭自測(cè)血壓經(jīng)常在160-170/95-105mmHg之間波動(dòng)。進(jìn)一步追問(wèn)病史，張叔有20年吸煙史（已戒5年），日常飲食偏咸（“沒鹽吃不下飯”），夜間打鼾嚴(yán)重（老伴說(shuō)“有時(shí)候能憋醒”），合并2型糖尿?。崭寡?.8mmol/L）、慢性腎功能不全（血肌酐156μmol/L）。輔助檢查顯示：尿蛋白（++），超聲提示左室肥厚（室間隔厚度13mm），動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）顯示24小時(shí)平均血壓158/98mmHg，夜間血壓下降率僅5%（正常應(yīng)≥10%）。病例介紹“護(hù)士，我這血壓怎么就降不下來(lái)？是不是沒救了？”張叔攥著床頭卡的手微微發(fā)抖，老伴在一旁抹眼淚。那一刻，我知道我們面對(duì)的不僅是一組血壓值，更是一個(gè)被疾病折磨的家庭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張叔這樣的RH患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)排查”。我按照“生物-心理-社會(huì)”模式，分四步展開：病史與治療依從性評(píng)估通過(guò)與患者、家屬反復(fù)溝通（有時(shí)需要“套話”），發(fā)現(xiàn)張叔存在3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①認(rèn)為“血壓降太低會(huì)頭暈”，自行將貝那普利減為隔日1次；②因氫氯噻嗪導(dǎo)致夜尿增多（每晚3-4次），夜間常漏服；③自認(rèn)為“退休了不用控制鹽”，每天鹽攝入量約12g（遠(yuǎn)超推薦的5g）。身體評(píng)估與靶器官損害重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：①血壓節(jié)律（ABPM顯示非杓型）；②心功能（聽診可聞及第三心音，雙下肢輕度水腫）；③腎功能（尿量1200ml/d，尿蛋白陽(yáng)性）；④眼底（眼科會(huì)診提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化Ⅱ級(jí)）；⑤睡眠呼吸（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)提示中度OSA，AHI=22次/小時(shí)）。輔助檢查與繼發(fā)性因素排查配合醫(yī)生完善：①腎動(dòng)脈超聲（未見狹窄）；②血腎素-血管緊張素-醛固酮（ARR正常，排除原醛）；③甲狀腺功能（正常）；④藥物相互作用排查（未用非甾體抗炎藥或激素）。最終確認(rèn)張叔為“原發(fā)性難治性高血壓+OSA+糖尿病腎病”。心理與社會(huì)支持張叔因長(zhǎng)期疾病產(chǎn)生“病恥感”，認(rèn)為“拖累家人”；老伴雖關(guān)心但缺乏護(hù)理知識(shí)；子女工作忙，僅周末探望。這些心理社會(huì)因素進(jìn)一步加重了他的焦慮（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分為14分，輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭（與左室肥厚、血壓控制不佳相關(guān)）：依據(jù)為夜間憋醒史、雙下肢水腫。03知識(shí)缺乏（缺乏RH管理、OSA干預(yù)及糖尿病腎病護(hù)理知識(shí)）：依據(jù)為高鹽飲食、未規(guī)范監(jiān)測(cè)血糖。05血壓過(guò)高（與藥物依從性差、高鈉飲食、OSA相關(guān)）：依據(jù)為診室血壓185/110mmHg，ABPM平均158/98mmHg。02治療依從性低下（與對(duì)疾病認(rèn)知不足、藥物副作用不耐受相關(guān)）：依據(jù)為自行減藥、漏服史。04焦慮（與疾病反復(fù)、家庭支持不足相關(guān)）：依據(jù)為漢密爾頓評(píng)分14分，主訴“擔(dān)心拖累家人”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（住院7天）診室血壓降至150/90mmHg以下，夜間憋醒次數(shù)≤1次/周，患者能復(fù)述3種藥物的正確用法及副作用。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）家庭自測(cè)血壓≤140/90mmHg（糖尿病患者≤130/80mmHg），ABPM恢復(fù)杓型節(jié)律，鹽攝入量≤5g/d，完全依從用藥，焦慮評(píng)分≤7分。具體護(hù)理措施血壓精準(zhǔn)管理——“三定一分析”01定時(shí)間：每日固定6:00、14:00、22:00測(cè)量血壓（對(duì)應(yīng)血壓高峰時(shí)段），夜間憋醒時(shí)加測(cè)。03定儀器：使用經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的電子血壓計(jì)（每周與水銀血壓計(jì)比對(duì)）。02定部位：統(tǒng)一測(cè)量右上肢（首次發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓差15mmHg，以高側(cè)為準(zhǔn)）。04分析日志：將血壓值與飲食、睡眠、情緒關(guān)聯(lián)（如張叔吃腌菜次日血壓平均升高12/8mmHg）。具體護(hù)理措施用藥護(hù)理——“解疑+調(diào)整+監(jiān)測(cè)”解疑：用“畫圖法”解釋貝那普利的作用（阻斷血管緊張素收縮血管），強(qiáng)調(diào)“漏服1次可能導(dǎo)致24小時(shí)血壓波動(dòng)”；針對(duì)氫氯噻嗪夜尿問(wèn)題，指導(dǎo)“上午10點(diǎn)前服用，避免睡前4小時(shí)飲水”。調(diào)整：醫(yī)生將貝那普利加至10mgqd（患者理解后不再自行減量），加用螺內(nèi)酯20mgqd（協(xié)同利尿，減輕左室重構(gòu)）。監(jiān)測(cè)：每3天查電解質(zhì)（防低鉀），每周測(cè)血肌酐（警惕腎動(dòng)脈狹窄，但張叔肌酐穩(wěn)定在160μmol/L左右）。010203具體護(hù)理措施生活方式干預(yù)——“手把手+小獎(jiǎng)勵(lì)”限鹽：給張叔發(fā)“鹽勺”（5g/勺），教他用“替代法”（醋、檸檬汁提味）；查房時(shí)故意“聞”他的餐盒，夸“今天的菜香味來(lái)自蔥蒜，沒那么咸啦！”減重與OSA管理：張叔BMI28.5kg/m2，制定“每周減0.5kg”計(jì)劃（晚餐減半，增加餐后30分鐘慢走）；指導(dǎo)側(cè)臥位睡眠，出院前配備單水平呼吸機(jī)（初期他抗拒，我陪他看OSA導(dǎo)致猝死的案例，又聯(lián)系已用呼吸機(jī)的患者分享“睡眠好了，白天不困”的體驗(yàn)，他才同意嘗試）。運(yùn)動(dòng)：根據(jù)心功能制定“1357”方案（每天1次，每次30分鐘，每周5天，心率不超過(guò)170-年齡），張叔選了太極拳（他說(shuō)“年輕時(shí)練過(guò)”，更易堅(jiān)持）。具體護(hù)理措施心理護(hù)理——“傾聽+賦能”傾聽：晨間護(hù)理時(shí)陪他聊退休前的工作（他曾是鉗工，修過(guò)很多機(jī)器），肯定“您能修好機(jī)器，也能‘修’好自己的血壓”。賦能：教老伴用手機(jī)記錄血壓、血糖（她文化程度不高，我編了口訣“早六晚八，記清兩個(gè)數(shù)；餐前餐后，筆要勤動(dòng)”）；聯(lián)系子女每周視頻1次（子女表示“以后每周三晚固定通話”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RH患者的并發(fā)癥就像“定時(shí)炸彈”，需要“眼尖、手快、腦靈”。針對(duì)張叔的情況，我重點(diǎn)關(guān)注以下3類：急性左心衰竭觀察：每2小時(shí)聽肺底濕啰音，監(jiān)測(cè)夜間平臥時(shí)是否咳嗽（張叔曾有1次夜間咳嗽，坐起后緩解，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量）；記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)≥1500ml）。護(hù)理：取半臥位，吸氧2-4L/min，控制輸液速度（≤30滴/分），避免用力排便（予緩瀉劑）。腎功能惡化觀察：每日測(cè)體重（晨起空腹，穿相同衣物），若單日增重＞1kg或周增重＞2kg，警惕水鈉潴留；監(jiān)測(cè)尿色（深茶色提示血尿）、尿量（＜400ml/d為少尿）。護(hù)理：指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶為主），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。視網(wǎng)膜病變加重觀察：詢問(wèn)有無(wú)視力模糊、眼前黑影（張叔曾說(shuō)“看報(bào)紙小字有點(diǎn)花”），立即聯(lián)系眼科查眼底（提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化Ⅱ級(jí)，未進(jìn)展）。護(hù)理：控制血壓波動(dòng)（避免用力揉眼），指導(dǎo)外出戴墨鏡（防紫外線損傷）。07健康教育健康教育出院前，我為張叔制定了“三維度”健康教育計(jì)劃（貫穿住院-出院-隨訪全程）：疾病知識(shí)——“講重點(diǎn)，不貪多”用“高血壓的三大敵人”總結(jié)：①鹽（吃多了血管像泡在鹽水里，變脆變硬）；②漏藥（血壓像坐過(guò)山車，傷心傷腎）；③鼾癥（睡覺憋氣時(shí)血壓飆升，比白天還危險(xiǎn)）。自我管理——“工具包+演練”發(fā)“血壓日記卡”（含日期、時(shí)間、血壓值、飲食、睡眠、用藥情況），教他用手機(jī)拍照傳給責(zé)任護(hù)士（每周五16:00固定反饋）。演示呼吸機(jī)使用（從戴面罩開始，先白天練習(xí)10分鐘，逐漸延長(zhǎng)至夜間），教老伴“看屏幕：綠燈代表通氣正常，紅燈要檢查面罩是否漏氣”。糖尿病管理：用“食物模型”教他識(shí)別1兩主食（約1個(gè)中等饅頭），測(cè)血糖時(shí)強(qiáng)調(diào)“空腹、餐后2小時(shí)都要記”（他總忘，我就在他手機(jī)設(shè)了兩個(gè)鬧鐘）。緊急情況處理——“背口訣，練步驟”編了“頭暈胸痛別慌張”口訣：“停步坐，測(cè)血壓；超180，含卡托；憋氣喘，半臥位；打120，別耽誤?！保ㄗⅲ嚎ㄍ衅绽麨槎绦Ы祲核?，需遵醫(yī)囑備用）。出院前模擬“突然頭暈”場(chǎng)景，張叔和老伴演練了3次，直到“測(cè)血壓-含藥-撥打120”的步驟熟練。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：難治性高血壓的“難治”，難在“人”的復(fù)雜性——不是藥物不管用，而是“人”有太多隱藏的需求、未被看見的習(xí)慣、不敢言說(shuō)的恐懼。護(hù)理的價(jià)值，就在于用“耐心+專業(yè)”撕開這些“偽裝”：一把鹽勺、一次呼吸機(jī)使用指導(dǎo)、一段和子女的視頻通話，都可能成為血壓達(dá)標(biāo)的“關(guān)鍵鑰匙”?，F(xiàn)在，張叔出院6個(gè)月了。