急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：肺栓塞護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從“蛛絲馬跡”到“致命信號(hào)”04護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“優(yōu)先級(jí)”05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“康復(fù)”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“守住最后一道防線”07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新的開(kāi)始”08總結(jié)目錄01前言前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我無(wú)數(shù)次在凌晨的警報(bào)聲中沖向搶救室——其中最讓我神經(jīng)緊繃的，便是肺栓塞（PE）患者的急救。記得去年冬天那個(gè)夜班，一位58歲的術(shù)后患者被平車(chē)推進(jìn)來(lái)，家屬哭著喊“她突然喘不上氣了”，監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度（SpO?）正以肉眼可見(jiàn)的速度從98%跌到82%。那時(shí)我握著她冰涼的手，能清晰感受到她瀕死的恐懼——這就是肺栓塞，一個(gè)被稱(chēng)為“沉默殺手”的急癥，起病急、進(jìn)展快，未經(jīng)治療的死亡率高達(dá)30%，而早期識(shí)別與精準(zhǔn)護(hù)理，往往是逆轉(zhuǎn)生死的關(guān)鍵。今天，我想以臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)為底，結(jié)合近3年科室37例肺栓塞患者的護(hù)理記錄，和大家聊聊“肺栓塞護(hù)理”這個(gè)主題。從病例到評(píng)估，從診斷到干預(yù)，我們一起抽絲剝繭，把“關(guān)鍵技能”變成刻在骨子里的條件反射。02病例介紹病例介紹先給大家講一個(gè)讓我印象深刻的案例。2023年8月，42歲的王女士因“右下肢骨折術(shù)后10天”由骨科轉(zhuǎn)入EICU。轉(zhuǎn)入時(shí)她主訴“活動(dòng)后輕度胸悶”，但我們常規(guī)做下肢深靜脈超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)右股靜脈有低回聲團(tuán)——這是下肢深靜脈血栓（DVT）的典型表現(xiàn)，而DVT正是肺栓塞的“上游病灶”。果不其然，轉(zhuǎn)入第3天清晨6:15，王女士在如廁時(shí)突然扶住墻面喊“胸痛！像有人壓著胸口”，隨即呼吸急促（RR32次/分），SpO?驟降至85%（鼻導(dǎo)管3L/min吸氧）。我沖過(guò)去時(shí)，她面色發(fā)紺，頸靜脈怒張，脈搏細(xì)速（128次/分），血壓90/55mmHg。立即啟動(dòng)急救流程：高流量面罩吸氧（10L/min）、心電監(jiān)護(hù)、急查血?dú)猓╬H7.48，PaO?58mmHg，PaCO?30mmHg）、D-二聚體＞20mg/L（正常＜0.5mg/L），床旁超聲提示右心室擴(kuò)大（RV/LV＞0.9），CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診“左肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)充盈缺損”。病例介紹這個(gè)病例像一把尺子，量出了肺栓塞的典型特征：術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)→DVT→活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難/胸痛→低氧血癥→右心負(fù)荷增加。它也提醒我們：肺栓塞不是“突然發(fā)生”，而是“終于被發(fā)現(xiàn)”——血栓可能在體內(nèi)潛伏數(shù)天，直到脫落阻塞肺動(dòng)脈。03護(hù)理評(píng)估：從“蛛絲馬跡”到“致命信號(hào)”護(hù)理評(píng)估：從“蛛絲馬跡”到“致命信號(hào)”面對(duì)疑似肺栓塞患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“你的眼睛要像掃描儀，從患者的每一個(gè)細(xì)微變化里找線索。”病史與危險(xiǎn)因素評(píng)估——“誰(shuí)容易中招？”首先要追問(wèn)“VTE（靜脈血栓栓塞癥）高危因素”：是否有手術(shù)/創(chuàng)傷史（尤其是下肢、骨科手術(shù)）、腫瘤、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥、吸煙、肥胖（BMI＞30）、高齡（＞40歲）、既往VTE史。王女士的“右下肢骨折術(shù)后制動(dòng)”就是明確的高危因素，這為我們提前預(yù)警DVT提供了依據(jù)。癥狀與體征評(píng)估——“身體在喊救命！”肺栓塞的癥狀多樣，但最典型的“三聯(lián)征”（胸痛、咯血、呼吸困難）僅見(jiàn)于不足30%患者。更多時(shí)候需要關(guān)注：呼吸困難：90%患者有，表現(xiàn)為“突然發(fā)生的氣不夠用”，活動(dòng)后加重；胸痛：胸膜性胸痛（呼吸時(shí)加重）提示血栓靠近肺周邊，心絞痛樣胸痛（胸骨后壓榨感）提示右心缺血；循環(huán)衰竭：血壓下降、意識(shí)模糊（提示大面積肺栓塞，右心衰竭導(dǎo)致心輸出量驟降）；下肢體征：50%患者有單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張（DVT的“鏡子”）。王女士如廁時(shí)的“突發(fā)胸痛+呼吸急促+SpO?下降”，正是典型的“活動(dòng)后血栓脫落”表現(xiàn)；而她轉(zhuǎn)入時(shí)的“活動(dòng)后胸悶”，其實(shí)是小血栓反復(fù)栓塞的“前驅(qū)癥狀”，只是當(dāng)時(shí)未被重視。輔助檢查解讀——“數(shù)據(jù)會(huì)說(shuō)話”01護(hù)理人員需能快速識(shí)別關(guān)鍵指標(biāo)：05超聲心動(dòng)圖：右心室擴(kuò)大（RV/LV＞0.9）、室間隔左移（“D字征”）提示右心功能不全；03血?dú)夥治觯旱脱跹Y（PaO?＜80mmHg）、低碳酸血癥（PaCO?＜35mmHg，因過(guò)度通氣）；02D-二聚體：敏感性高（＞95%），但特異性低（炎癥、手術(shù)也會(huì)升高），若陰性可基本排除急性肺栓塞；04心電圖：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置（右心負(fù)荷增加）；CTPA：金標(biāo)準(zhǔn)，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。06輔助檢查解讀——“數(shù)據(jù)會(huì)說(shuō)話”評(píng)估時(shí)要注意動(dòng)態(tài)觀察：比如王女士轉(zhuǎn)入時(shí)D-二聚體2.3mg/L（輕度升高），3天后驟升至＞20mg/L，這正是血栓活動(dòng)的信號(hào)。04護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“優(yōu)先級(jí)”護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“優(yōu)先級(jí)”基于評(píng)估結(jié)果，肺栓塞患者的護(hù)理診斷需按“生命威脅程度”排序。以王女士為例，我們的護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與肺動(dòng)脈血流受阻、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：SpO?85%（高流量吸氧下），PaO?58mmHg，患者主訴“喘不上氣”。潛在并發(fā)癥：出血與抗凝/溶栓治療相關(guān)依據(jù)：患者即將接受低分子肝素抗凝+華法林橋接治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高（尤其是顱內(nèi)、消化道出血）。急性疼痛（胸痛）與肺動(dòng)脈擴(kuò)張、胸膜刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸骨后壓榨樣疼痛”，NRS疼痛評(píng)分6分（0-10分）。焦慮與突發(fā)重病、瀕死感有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“我是不是快死了”，家屬情緒激動(dòng)，血壓波動(dòng)（90-110/55-65mmHg）。知識(shí)缺乏：缺乏肺栓塞預(yù)防及治療相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者及家屬不了解DVT與肺栓塞的關(guān)系，未遵醫(yī)囑進(jìn)行下肢活動(dòng)。這些診斷不是孤立的，比如“氣體交換受損”若不及時(shí)糾正，會(huì)加重右心負(fù)荷，導(dǎo)致“潛在并發(fā)癥：右心衰竭”；而“焦慮”會(huì)增加患者耗氧量，反過(guò)來(lái)惡化低氧血癥。護(hù)理時(shí)必須“抓主要矛盾”，同時(shí)兼顧次要問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“康復(fù)”首要目標(biāo)：改善氧合，穩(wěn)定循環(huán)措施：氧療管理：立即給予高流量面罩吸氧（8-10L/min），目標(biāo)SpO?維持≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者可放寬至90%-92%）。王女士初始SpO?85%，面罩10L/min吸氧后升至92%，但仍有呼吸急促（RR28次/分），遂升級(jí)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O），30分鐘后SpO?穩(wěn)定在96%，RR降至22次/分。體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，降低右心負(fù)荷；避免用力排便、咳嗽（防止血栓再次脫落），王女士如廁時(shí)血栓脫落的教訓(xùn)，讓我們后來(lái)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)“床上使用便盆”。首要目標(biāo)：改善氧合，穩(wěn)定循環(huán)循環(huán)支持：密切監(jiān)測(cè)血壓（每15分鐘1次），若收縮壓＜90mmHg或下降＞40mmHg（提示大面積肺栓塞），遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。核心目標(biāo)：預(yù)防再栓塞，控制出血風(fēng)險(xiǎn)措施：抗凝治療護(hù)理：肺栓塞的基石治療是抗凝（低分子肝素/普通肝素→華法林/新型口服抗凝藥）。護(hù)理重點(diǎn)是“三查三對(duì)”：查凝血功能（APTT維持在正常1.5-2.5倍）、查注射部位（低分子肝素需臍周皮下注射，左右交替，注射后按壓5分鐘）、查出血征象（牙齦出血、黑便、血尿、皮膚瘀斑，尤其關(guān)注意識(shí)變化——警惕顱內(nèi)出血）。王女士使用低分子肝素（0.4mlq12h）后第2天，注射部位出現(xiàn)2cm×2cm瘀斑，我們立即延長(zhǎng)按壓時(shí)間至10分鐘，并調(diào)整注射深度（避免進(jìn)入肌層），未再加重。溶栓治療護(hù)理（僅適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者）：需嚴(yán)格把握時(shí)間窗（癥狀出現(xiàn)＜14天），監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），備魚(yú)精蛋白（對(duì)抗普通肝素）、維生素K（對(duì)抗華法林）。溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免有創(chuàng)操作（如靜脈穿刺、導(dǎo)尿），王女士因血壓穩(wěn)定未溶栓，但我們?nèi)詫?duì)可能溶栓的患者做足預(yù)案?；A(chǔ)目標(biāo)：緩解疼痛，安撫情緒措施：疼痛管理：評(píng)估疼痛性質(zhì)（胸膜性/心源性），若為胸膜性疼痛（與呼吸相關(guān)），可指導(dǎo)患者“淺慢呼吸”，必要時(shí)予非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬）；若為心源性疼痛（與右心缺血相關(guān)），需警惕右心衰竭，遵醫(yī)囑予嗎啡（2-5mg靜推，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸抑制）。王女士為胸膜性疼痛，予布洛芬后NRS評(píng)分降至3分。心理護(hù)理：用“共情+信息”緩解焦慮。我握著王女士的手說(shuō)：“我知道你現(xiàn)在很害怕，但我們已經(jīng)給你用了最好的治療，血氧正在慢慢回升。你看，監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)值在變好，你配合我們，慢慢呼吸，好嗎？”同時(shí)向家屬解釋病情（“阿姨的血栓堵住了肺里的血管，現(xiàn)在我們?cè)谌荛_(kāi)它，需要你們一起保持安靜”），家屬情緒穩(wěn)定后，王女士的心率從128次/分降至110次/分。遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)康復(fù)措施：早期活動(dòng)：急性期（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）需絕對(duì)臥床；穩(wěn)定后（48-72小時(shí)）可床上被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)士/家屬幫其踝泵運(yùn)動(dòng)，5-10次/組，3組/日），逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)（床邊坐立→室內(nèi)行走）。王女士在抗凝第5天開(kāi)始床邊坐立，第7天可在病房?jī)?nèi)慢走（需穿醫(yī)用彈力襪）。下肢護(hù)理：抬高下肢（高于心臟20-30cm），避免腘窩受壓（不用過(guò)厚枕頭），每日測(cè)量下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），兩側(cè)對(duì)比。王女士右下肢較左下肢粗3cm，我們用記號(hào)筆標(biāo)記測(cè)量點(diǎn)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“守住最后一道防線”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“守住最后一道防線”肺栓塞的并發(fā)癥可能直接危及生命，護(hù)理人員必須“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。出血——抗凝治療的“雙刃劍”最常見(jiàn)的是皮膚黏膜出血（瘀斑、牙齦出血），最危險(xiǎn)的是顱內(nèi)出血（頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙）和消化道出血（黑便、嘔血）。我們的應(yīng)對(duì)策略是：每4小時(shí)觀察口腔、鼻腔、注射部位；每日檢查大便顏色（隱血試驗(yàn)）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（若24小時(shí)下降＞20g/L，提示活動(dòng)性出血）；備齊急救藥物（維生素K、魚(yú)精蛋白、凝血酶原復(fù)合物）。王女士抗凝第3天出現(xiàn)牙齦滲血，我們立即檢查INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，華法林治療目標(biāo)2.0-3.0），發(fā)現(xiàn)INR3.5（偏高），遵醫(yī)囑暫停華法林1次，加用維生素K12.5mg皮下注射，24小時(shí)后INR降至2.8，出血停止。再栓塞——“血栓可能卷土重來(lái)”表現(xiàn)為再次突發(fā)呼吸困難、胸痛、SpO?下降，D-二聚體升高。預(yù)防關(guān)鍵是：嚴(yán)格抗凝（避免自行停藥）；避免下肢受壓（不穿緊身褲、不蹺二郎腿）；術(shù)后患者盡早活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)可做踝泵運(yùn)動(dòng)）。王女士出院前我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“即使出院了，也要堅(jiān)持穿彈力襪3個(gè)月，每天做踝泵運(yùn)動(dòng)，絕對(duì)不能突然深蹲或用力提重物?！庇倚乃ソ摺靶呐K累垮了”右心室長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重會(huì)導(dǎo)致頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫。護(hù)理需：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，正常5-12cmH?O）；記錄24小時(shí)出入量（入量＜出量500-1000ml）；遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米），注意血鉀（＜3.5mmol/L需補(bǔ)鉀）。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新的開(kāi)始”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新的開(kāi)始”肺栓塞患者出院后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，健康教育必須“細(xì)到每一個(gè)動(dòng)作”。我習(xí)慣用“一圖一表一卡”：“一圖”：下肢靜脈回流示意圖，教患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳→伸腳→環(huán)繞，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，20次/組，3組/日）；“一表”：抗凝藥物服用記錄表（日期、時(shí)間、劑量、是否漏服、出血癥狀），要求患者拍照發(fā)家屬群；“一卡”：急救聯(lián)系卡（科室電話、主治醫(yī)生電話、緊急情況處理流程：“突發(fā)胸痛/呼吸困難→立即停止活動(dòng)→吸氧→撥打120”）。對(duì)王女士，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新的開(kāi)始”用藥：華法林需固定時(shí)間服用（晚8點(diǎn)），避免與菠菜、西蘭花（高維生素K）同服，每1-2周查INR；01生活：戒煙（尼古丁會(huì)收縮血管），控制體重（BMI目標(biāo)＜24），長(zhǎng)途旅行每1小時(shí)活動(dòng)下肢；02預(yù)警：“如果出現(xiàn)牙齦出血不止、解黑便、頭痛得像要炸開(kāi)，必須馬上來(lái)醫(yī)院！”0308總結(jié)總結(jié)回想起王女士出院時(shí)的場(chǎng)景：她拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天都做踝泵運(yùn)動(dòng)，連買(mǎi)