202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胸外科穿刺課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為從業(yè)十余年的胸外科護(hù)士，我始終記得帶教老師說過一句話：“胸外科的每一次穿刺，都是在和呼吸、循環(huán)系統(tǒng)‘對(duì)話’——?jiǎng)幼鬏p一分可能效果不足，重一分便可能觸碰到生命的‘紅線’。”胸外科穿刺術(shù)（包括胸腔穿刺抽氣/抽液、經(jīng)皮肺穿刺活檢等）是胸外科最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的診療技術(shù)之一，既是明確胸腔積液性質(zhì)、緩解肺壓縮的“急救鑰匙”，也是獲取病理標(biāo)本的“診斷橋梁”。這些年在臨床一線，我見證過大量因及時(shí)胸腔穿刺緩解呼吸困難的患者重獲呼吸的輕松，也遇到過因操作或護(hù)理不當(dāng)引發(fā)并發(fā)癥的案例。對(duì)護(hù)理人員而言，從穿刺前的評(píng)估、穿刺中的配合到穿刺后的觀察，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“眼到、手到、心到”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的臨床案例為線索，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，和大家分享胸外科穿刺的護(hù)理全流程——這不僅是技能的傳遞，更是對(duì)“以患者為中心”理念的踐行。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年10月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者：58歲的張叔，因“突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難3小時(shí)”急診入院。他是建筑工人，平時(shí)身體硬朗，發(fā)病前正搬運(yùn)水泥袋，突然覺得左胸像被“石頭壓著”，呼吸越來越費(fèi)勁，走路都要扶著墻。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP135/85mmHg；神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，觸覺語顫消失，叩診呈鼓音，聽診左肺呼吸音消失——典型的氣胸體征。急診胸片提示：左側(cè)氣胸，肺壓縮約60%（肺組織被壓縮至肺門區(qū)）。結(jié)合病史，診斷為“左側(cè)自發(fā)性氣胸（原發(fā)性，無明確肺大皰病史）”。主管醫(yī)生評(píng)估后，決定行“胸腔穿刺抽氣術(shù)”以快速緩解肺壓縮。這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗w了胸外科穿刺的核心場(chǎng)景：急救性操作、患者急性狀態(tài)下的護(hù)理配合，以及術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)——正是我們學(xué)習(xí)的“活教材”。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我一邊協(xié)助醫(yī)生擺體位，一邊快速完成了以下評(píng)估：健康史評(píng)估現(xiàn)病史：重點(diǎn)追問胸痛誘因（無外傷史，搬運(yùn)重物時(shí)突發(fā)）、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)（刀割樣銳痛，隨呼吸加重）；呼吸困難程度（不能平臥，說話斷續(xù)）；有無咳嗽、咳痰（無）、咯血（無）。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿?。粺o結(jié)核、肺炎等肺部疾病史；吸煙史20年（1包/天），已戒3年——這提示可能存在潛在肺小氣道損傷。過敏史：無藥物、食物過敏史。身體狀況評(píng)估生命體征：心率快（代償性）、呼吸淺快（肺有效通氣面積減少）、血壓暫時(shí)正常（未出現(xiàn)休克）；胸部體征：除了視、觸、叩、聽的陽性體征外，特別注意到張叔的左側(cè)肋間隙增寬（氣胸導(dǎo)致胸腔壓力增高），氣管向右側(cè)偏移（縱隔移位）——這是判斷氣胸嚴(yán)重程度的關(guān)鍵；輔助檢查：胸片提示肺壓縮60%（＞30%需積極干預(yù)）；血?dú)夥治觯痹\）：PaO?78mmHg（正常＞90），PaCO?32mmHg（過度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥），提示存在缺氧但未達(dá)到呼吸衰竭。心理社會(huì)狀況評(píng)估張叔是家里的頂梁柱，突然發(fā)病讓他既焦慮又自責(zé)：“家里還有倆娃上學(xué)，這一住院得耽誤多少工？”說話時(shí)頻繁搓手，眼神躲閃——典型的急性應(yīng)激反應(yīng)；1家屬方面，妻子陪同入院，情緒緊張但配合度高，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“多久能干活”。2這些評(píng)估結(jié)果為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向：患者當(dāng)前最迫切的需求是改善呼吸、緩解疼痛，同時(shí)需要心理支持以配合治療。3XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我梳理出以下主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.低效性呼吸型態(tài)與氣胸導(dǎo)致肺組織壓縮、有效通氣面積減少有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：呼吸28次/分（正常12-20），淺快呼吸；PaO?78mmHg；患者主訴“氣不夠用”。急性疼痛與胸膜受牽拉、穿刺刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴左側(cè)刀割樣胸痛，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）6分（0-10分，6分為中重度疼痛）。焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)01依據(jù)：患者坐立不安，反復(fù)詢問病情；家屬陪同但表情緊張。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：復(fù)張性肺水腫、血?dú)庑?、感染與穿刺操作、胸膜損傷有關(guān)依據(jù)：肺壓縮程度高（60%），穿刺可能導(dǎo)致肺復(fù)張過快；胸膜血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；穿刺點(diǎn)暴露可能引發(fā)感染。02XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“急救-緩解-預(yù)防”三位一體的護(hù)理目標(biāo)，并逐一落實(shí)措施。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善患者呼吸型態(tài)，呼吸頻率降至20次/分以下，PaO?≥90mmHg措施：體位護(hù)理：協(xié)助取半坐臥位（45），利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容積；背后墊軟枕，避免患者因緊張弓背導(dǎo)致呼吸更費(fèi)力。氧療支持：立即予高流量吸氧（4-6L/min），面罩覆蓋（比鼻導(dǎo)管更高效），監(jiān)測(cè)指脈氧（SpO?）從入院時(shí)90%升至95%后，調(diào)整為3L/min維持。護(hù)理目標(biāo)與措施穿刺配合：穿刺前協(xié)助醫(yī)生定位（超聲引導(dǎo)下，左鎖骨中線第2肋間），暴露穿刺區(qū)域，連接抽氣裝置（氣胸箱）；穿刺中密切觀察患者面色、呼吸（若出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶加重，立即提示醫(yī)生暫停操作）；抽氣時(shí)控制速度（首次抽氣不超過1000ml），避免肺復(fù)張過快。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下（輕度可耐受）措施：疼痛評(píng)估：使用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，記錄疼痛性質(zhì)、部位（是否放射至肩背部）、與呼吸的關(guān)系（深吸氣時(shí)加重）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4g口服（非甾體類抗炎藥，針對(duì)胸膜炎癥性疼痛）；若效果不佳，可考慮小劑量嗎啡（需警惕呼吸抑制，密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用手輕按患側(cè)胸壁（減少呼吸時(shí)胸膜摩擦）；播放輕音樂分散注意力；保持環(huán)境安靜（避免噪音刺激加重疼痛）。目標(biāo)3：1小時(shí)內(nèi)緩解患者焦慮，表現(xiàn)為情緒平穩(wěn)，能配合治療措施：有效溝通：蹲在患者床頭，平視他的眼睛：“張叔，您現(xiàn)在的情況我們見過很多，穿刺抽氣后呼吸馬上能輕松些。您別著急，我們陪著您?！庇煤?jiǎn)單易懂的語言解釋操作目的（“把胸腔里的氣抽出來，肺就能‘撐’開了”），避免使用“風(fēng)險(xiǎn)”“并發(fā)癥”等術(shù)語加重恐慌。家屬參與：?jiǎn)为?dú)告知妻子：“他現(xiàn)在需要情緒穩(wěn)定，您別當(dāng)著他面嘆氣，咱們一起給他信心。”指導(dǎo)家屬握住患者的手，傳遞支持。護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：告知操作時(shí)間（約15分鐘）、可能的感覺（穿刺時(shí)局部脹痛，能耐受），讓患者“心里有底”。目標(biāo)4：穿刺后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生復(fù)張性肺水腫、血?dú)庑亍⒏腥镜炔l(fā)癥措施：復(fù)張性肺水腫預(yù)防：控制抽氣速度（本例抽氣800ml后，患者自覺呼吸明顯緩解，停止抽氣）；穿刺后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)聽診雙肺呼吸音（若患側(cè)出現(xiàn)濕啰音，警惕肺水腫）；監(jiān)測(cè)SpO?（若持續(xù)低于92%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生）。血?dú)庑赜^察：穿刺后每30分鐘觀察穿刺點(diǎn)有無滲血（本例無）；監(jiān)測(cè)心率（若從112次/分升至125次/分，伴血壓下降，警惕內(nèi)出血）；復(fù)查胸片（穿刺后2小時(shí)顯示肺壓縮20%，無胸腔積液）。護(hù)理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（穿刺前碘伏消毒3遍，范圍15cm；術(shù)者戴無菌手套）；穿刺后覆蓋無菌敷貼，24小時(shí)內(nèi)避免沾水；觀察體溫（本例術(shù)后3天體溫均＜37.5℃）。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸外科穿刺的并發(fā)癥雖可預(yù)防，但臨床中仍需“眼尖手快”。結(jié)合張叔的案例和多年經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的識(shí)別與處理：復(fù)張性肺水腫表現(xiàn)：多發(fā)生在肺壓縮＞50%、抽氣/抽液速度過快（＞1500ml）后；患者突發(fā)劇烈咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，患側(cè)濕啰音，SpO?驟降。護(hù)理：立即停止抽氣，取半坐臥位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松10mg靜滴）；記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml）。血?dú)庑乇憩F(xiàn)：穿刺后胸痛加重，心率增快（＞120次/分），血壓下降（＜90/60mmHg）；胸片顯示胸腔內(nèi)液氣平面；胸腔閉式引流可見血性液體（＞100ml/h需警惕活動(dòng)性出血）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行胸腔閉式引流；監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次）；建立靜脈通路（擴(kuò)容）；準(zhǔn)備輸血（若血紅蛋白＜70g/L）。感染010203表現(xiàn)：穿刺后3天體溫＞38.5℃，穿刺點(diǎn)紅腫、滲液；血常規(guī)提示白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞80%；胸腔積液常規(guī)提示白細(xì)胞＞1000×10?/L。護(hù)理：加強(qiáng)穿刺點(diǎn)換藥（碘伏消毒后覆蓋無菌紗布）；留取胸腔積液培養(yǎng)+藥敏；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴q8h）；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓穿刺點(diǎn)（減少震動(dòng)）。張叔穿刺后2小時(shí)復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好（壓縮＜10%），未出現(xiàn)上述并發(fā)癥——這離不開穿刺前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作中的速度控制，以及術(shù)后的密切觀察。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育胸外科穿刺的效果不僅取決于操作本身，更依賴患者的配合。針對(duì)張叔這類患者，我們的健康教育分“術(shù)前-術(shù)后-出院”三階段展開：術(shù)前教育（穿刺前30分鐘）目的：消除恐懼，確保配合。內(nèi)容：“張叔，等會(huì)穿刺時(shí)您盡量別咳嗽，如果想咳就先舉手告訴我們。躺著的時(shí)候盡量別動(dòng)肩膀，咱們一起保持這個(gè)姿勢(shì)（半坐位），這樣醫(yī)生能更準(zhǔn)地抽到氣體?！保ㄓ脛?dòng)作示范）術(shù)后教育（穿刺后2小時(shí)內(nèi)）目的：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)。健康教育內(nèi)容：“穿刺點(diǎn)的敷貼24小時(shí)內(nèi)別沾水，您咳嗽或者翻身時(shí)用手輕輕按著這兒（示范按壓部位）。如果覺得胸口又發(fā)悶、呼吸變快，或者發(fā)燒了，一定要馬上叫我們。”（結(jié)合手勢(shì)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)）出院教育（出院前1天）目的：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)生活方式。內(nèi)容：“張叔，您這自發(fā)性氣胸和肺功能弱有關(guān)，以后別再搬太重的東西（比劃5kg的重量），咳嗽的時(shí)候別太用力（示范輕咳方法）。煙雖然戒了，但也要遠(yuǎn)離二手煙。如果再出現(xiàn)胸痛、憋氣，哪怕不嚴(yán)重，也要馬上來醫(yī)院——?dú)庑貜?fù)發(fā)率有20%呢！”（用具體數(shù)字增強(qiáng)重視）教育時(shí)，我們特別注意用張叔熟悉的“搬水泥袋”“咳嗽”等生活場(chǎng)景舉例，避免使用“胸膜腔壓力”“肺大皰”等專業(yè)術(shù)語，確保他“聽得懂、記得住”。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會(huì)到：胸外科穿刺的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——技術(shù)體現(xiàn)在對(duì)呼吸型態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估、并發(fā)癥的敏銳觀察；溫度則藏在安撫患者時(shí)的一句“別著急”、指導(dǎo)家屬時(shí)的一個(gè)眼神