202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：頭頸外科切除課件01PARTONE前言前言作為一名從業(yè)十余年的頭頸外科護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“頭頸是人體的‘信息樞紐’，這里的手術(shù)容不得半點(diǎn)馬虎——每一刀都可能影響呼吸、吞咽、發(fā)聲，甚至生命?！鳖^頸外科切除手術(shù)，無論是甲狀腺癌、喉癌還是口腔癌的根治性切除，都涉及復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、精細(xì)的功能保留與重建，而護(hù)理工作則是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中至關(guān)重要的“后方防線”。這些年，我參與過近200例頭頸外科切除手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，見過患者因術(shù)后嗆咳不敢進(jìn)食而偷偷抹淚，見過家屬握著患者氣管套管處滲血的紗布手足無措，也見過80歲的喉癌患者通過食管發(fā)音說出第一句“謝謝”時(shí)，整個(gè)病房的人紅了眼眶。正是這些真實(shí)的經(jīng)歷讓我意識到：一份專業(yè)、細(xì)致的護(hù)理課件，不僅要講清操作規(guī)范，更要傳遞“以人為本”的溫度——讓護(hù)理人員既能掌握評估、觀察、干預(yù)的硬技能，也能讀懂患者眼神里的恐懼與期待。前言今天，我想以去年經(jīng)手的一例喉癌全喉切除患者的護(hù)理全程為例，和大家分享頭頸外科切除手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。這不是一份冰冷的操作指南，而是一段從“手術(shù)臺”到“生活重建”的溫暖記錄。02PARTONE病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了58歲的王師傅。他是一名卡車司機(jī)，煙齡30年，每天至少2包，近半年來聲音逐漸嘶啞，伴吞咽梗阻感，在外院喉鏡檢查提示“聲門型喉癌（T3N1M0）”，轉(zhuǎn)入我院行“全喉切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。初次見面時(shí)，王師傅坐在病房里，手里攥著皺巴巴的檢查單，煙味混著焦慮的氣息撲面而來。他妻子抹著眼淚說：“大夫說切了喉就不能說話了，他這兩天飯都吃不下……”王師傅抬頭沖我笑，嘴角卻在抖：“護(hù)士，我就想知道，做完手術(shù)還能活嗎？能不能少遭點(diǎn)罪？”這就是頭頸外科患者最典型的狀態(tài)——身體的病痛、對功能喪失的恐懼、對未來生活的迷茫，像一團(tuán)亂麻纏在一起。而我們的護(hù)理，就要從解開這團(tuán)亂麻開始。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定計(jì)劃的“地基”。針對頭頸外科切除手術(shù)，我們需要從“生理-心理-社會”三個(gè)維度進(jìn)行立體評估。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：王師傅術(shù)前體重62kg（身高175cm，BMI20.2），近3個(gè)月體重下降5kg（因吞咽困難）；喉鏡顯示腫瘤侵犯雙側(cè)聲帶、前聯(lián)合及甲狀軟骨；CT提示Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大（直徑2cm）；肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙（與長期吸煙相關(guān)）；血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常，但血紅蛋白110g/L（輕度貧血）。心理狀態(tài)：SAS焦慮量表評分58分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“無法說話”“生存時(shí)間”“家庭負(fù)擔(dān)”；王師傅多次問：“切了喉是不是成‘廢人’了？”護(hù)理評估社會支持：妻子無業(yè)，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)來源主要靠王師傅跑運(yùn)輸；妻子表示“砸鍋賣鐵也要治”，但王師傅偷偷和我說：“別讓他們花太多錢?！毙g(shù)后評估（術(shù)后24小時(shí)）：生命體征：體溫37.8℃（吸收熱），心率92次/分，血壓135/85mmHg；氣管套管固定在位，痰液呈白色黏痰，量約30ml/2h；頸部負(fù)壓引流管引出淡血性液體，24小時(shí)總量180ml（正常范圍＜200ml）。切口與功能：頸部切口敷料干燥，無滲血滲液；患者無法經(jīng)口吞咽（因喉切除后咽腔結(jié)構(gòu)改變），需鼻飼飲食；嘗試經(jīng)食管發(fā)音未成功（術(shù)后早期咽喉部水腫）。心理變化：患者術(shù)后清醒后第一反應(yīng)是摸自己頸部——沒有了喉結(jié)，瞬間紅了眼；對護(hù)士比劃“疼”“渴”，但拒絕交流。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：焦慮/抑郁：與功能喪失、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（患者拒絕家屬陪伴，睡眠差）。語言溝通障礙：與喉切除、氣管套管影響發(fā)音有關(guān)（患者依賴手勢、寫字板交流）。低效性呼吸型態(tài)：與氣管套管堵塞、痰液黏稠有關(guān)（聽診雙肺呼吸音粗，有痰鳴音）。急性疼痛：與手術(shù)切口、氣管套管刺激有關(guān)（NRS疼痛評分4分）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽功能喪失、術(shù)后早期鼻飼攝入不足有關(guān)（前3天鼻飼量僅800ml/日）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”。我們?yōu)橥鯉煾翟O(shè)定了“術(shù)后72小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分”“術(shù)后5天鼻飼量達(dá)1500ml/日”“術(shù)后1周掌握簡單食管發(fā)音”等具體目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了“個(gè)體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理措施。疼痛管理：從“被動止痛”到“主動干預(yù)”頭頸手術(shù)的疼痛不僅來自切口，還可能因氣管套管摩擦、頸部制動導(dǎo)致肌肉酸痛。我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”：藥物：術(shù)后6小時(shí)開始予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（Q12h），聯(lián)合切口局部冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)）；非藥物：指導(dǎo)患者用“數(shù)字評分法”表達(dá)疼痛（“0是不疼，10是最疼，您現(xiàn)在幾分？”），教會家屬按摩肩頸緩解肌肉緊張；動態(tài)評估：每4小時(shí)評估一次，王師傅術(shù)后12小時(shí)疼痛評分降至3分，24小時(shí)后未再主訴明顯疼痛。3214疼痛管理：從“被動止痛”到“主動干預(yù)”2.呼吸道管理：“套管是命門，痰液是關(guān)鍵”全喉切除患者失去了上呼吸道的過濾、加溫功能，氣管套管直接連接下呼吸道，感染風(fēng)險(xiǎn)極高。我們的措施包括：套管護(hù)理：每日2次清潔內(nèi)套管（用生理鹽水浸泡后軟毛刷刷洗），外套管固定帶松緊以容納1指為宜（王師傅較瘦，固定帶調(diào)至“兩指”避免勒傷）；濕化氣道：使用人工鼻（熱濕交換器）覆蓋套管口，每2小時(shí)氣管內(nèi)滴入0.9%氯化鈉+糜蛋白酶混合液2ml（王師傅痰液黏稠，后期加用氨溴索霧化）；排痰訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始，指導(dǎo)患者“深吸氣-屏氣-用力咳嗽”（手按壓切口減少震動痛），王師傅第一次咳出痰時(shí)，家屬激動得直掉眼淚。營養(yǎng)支持：從“鼻飼”到“經(jīng)口”的過渡STEP4STEP3STEP2STEP1頭頸手術(shù)患者常因吞咽障礙出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會延遲切口愈合、增加感染風(fēng)險(xiǎn)。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕半A梯式營養(yǎng)方案”：術(shù)后1-3天：鼻飼勻漿膳（500ml/日，分5次），逐漸加至1000ml；術(shù)后4-7天：評估吞咽功能（經(jīng)耳鼻喉科會診行吞咽造影），確認(rèn)無咽瘺后，開始試喂稠粥（用勺子小口喂，觀察有無嗆咳）；營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄出入量，每周測體重（王師傅術(shù)后1周體重穩(wěn)定在61kg，血紅蛋白升至118g/L）。營養(yǎng)支持：從“鼻飼”到“經(jīng)口”的過渡4.語言重建：“不能說話，但能‘發(fā)聲’”喉切除患者的心理創(chuàng)傷往往源于“失語”。我們聯(lián)合語言治療師，在術(shù)后第3天開始食管發(fā)音訓(xùn)練：基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者“閉口，用舌尖抵上顎，緩慢吞咽空氣至食管”（王師傅第一次成功儲氣時(shí)，眼睛亮得像孩子）；單字練習(xí)：從“啊”“哦”開始，逐漸過渡到“水”“疼”等常用詞；輔助工具：備用寫字板、手機(jī)打字，避免患者因表達(dá)困難而焦慮。術(shù)后10天，王師傅能說出“我要喝水”，雖然聲音沙啞，但他妻子哭著說：“這是我半年來最想聽的話?！睜I養(yǎng)支持：從“鼻飼”到“經(jīng)口”的過渡5.心理護(hù)理：“比疾病更可怕的，是失去希望”我們專門安排了“喉癌康復(fù)者”來病房分享經(jīng)歷——一位65歲的老患者，術(shù)后3年，能正常買菜、下棋，還學(xué)會了用電子喉。王師傅盯著他脖子上的電子喉看了很久，小聲問：“這個(gè)貴嗎？”我們順勢和他聊生存數(shù)據(jù)（喉癌5年生存率約60%-70%）、康復(fù)案例，逐漸打開他的心結(jié)。后來他主動和護(hù)士說：“等我好了，也去和別人講講，別那么怕?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頭頸外科切除手術(shù)的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但早期識別能大幅降低風(fēng)險(xiǎn)。我們重點(diǎn)觀察以下4類并發(fā)癥：術(shù)后出血頸部血管豐富，術(shù)后24-48小時(shí)是出血高發(fā)期。觀察要點(diǎn)：01引流液：若每小時(shí)引流量＞50ml，或顏色由淡紅轉(zhuǎn)為鮮紅，提示活動性出血；02頸部腫脹：切口周圍皮膚張力增高、患者主訴“脖子發(fā)緊”，可能是皮下血腫；03處理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎，準(zhǔn)備輸血及二次手術(shù)。王師傅術(shù)后引流液一直穩(wěn)定在20-30ml/小時(shí)，未出現(xiàn)出血。04咽瘺咽瘺是喉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約10%-20%），多因切口感染、營養(yǎng)不良導(dǎo)致。觀察要點(diǎn)：切口滲液：滲液呈渾濁或乳白色（唾液漏出）；發(fā)熱：體溫持續(xù)＞38.5℃；吞咽試驗(yàn)：口服亞甲藍(lán)，觀察切口是否有藍(lán)色液體滲出。我們?yōu)橥鯉煾得咳諜z查切口，術(shù)后第5天開始試經(jīng)口進(jìn)食，未出現(xiàn)咽瘺。喉返神經(jīng)損傷雖然本例是全喉切除，但頸淋巴結(jié)清掃可能損傷喉返神經(jīng)（支配聲帶運(yùn)動）。表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳。護(hù)理上需指導(dǎo)患者“低頭吞咽”（減少誤吸），必要時(shí)調(diào)整飲食為糊狀。肺部感染長期吸煙、痰液黏稠易導(dǎo)致肺炎。我們每日聽診肺部，監(jiān)測白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白，王師傅術(shù)后第3天體溫38.2℃，查胸片提示“右下肺少許炎癥”，予頭孢呋辛抗感染，加強(qiáng)叩背排痰，5天后體溫正常。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是“分階段、個(gè)性化”的指導(dǎo)。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕靶g(shù)前-術(shù)后-出院”三階段教育計(jì)劃：術(shù)前（關(guān)鍵：消除恐懼，建立配合）用模型講解手術(shù)過程：“喉就像喉嚨里的‘門’，切除后我們會在頸部開一個(gè)‘新門’（氣管造瘺口），以后呼吸都從這里。”示范氣管套管清潔：讓王師傅妻子動手練習(xí)，確?！安?洗-裝”三步操作熟練；心理預(yù)演：“術(shù)后可能會疼，但我們有辦法緩解；不能說話，但可以用寫字板?！毙g(shù)后（關(guān)鍵：功能訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥）氣管造瘺口護(hù)理：“避免進(jìn)水（洗澡時(shí)用保鮮膜覆蓋），外出戴紗布口罩（過濾灰塵）”；吞咽訓(xùn)練：“先吃稠的（如雞蛋羹），再吃稀的（如粥），每口量不超過5ml”；健康教育出院（關(guān)鍵：長期管理，回歸生活）生活指導(dǎo)：“戒煙！避免去粉塵大的地方；可以開車，但需佩戴造瘺口保護(hù)罩（防風(fēng)吹）”；語言康復(fù)：“每天練習(xí)食管發(fā)音3次，每次10分鐘，累了就停?！睆?fù)診計(jì)劃：“術(shù)后1個(gè)月復(fù)查喉鏡，3個(gè)月復(fù)查頸部CT，有痰中帶血、造瘺口紅腫立即就診”；心理支持：“加入‘喉癌康復(fù)群’，有問題隨時(shí)問，我們也會定期隨訪。”08PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我特意翻出王師傅出院時(shí)的照片——他穿著干凈的藍(lán)襯衫，脖子上的造瘺口蓋著白色紗布，手里舉著寫有“謝謝”的紙板，笑得很燦爛。他妻子說：“現(xiàn)在他每天早起去公園遛彎，見人就比劃著打招呼，比生