一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結公共衛(wèi)生應急管理：職業(yè)病應急課件01前言前言我從事急診護理工作15年，參與過大小20余次公共衛(wèi)生應急事件。其中，職業(yè)病引發(fā)的急性事件總能讓我心頭一緊——它們不像外傷那樣“一目了然”，卻往往帶著“隱形的毒性”，從患者的呼吸、皮膚甚至意識里悄然侵蝕生命；更關鍵的是，這些事件大多本可預防，卻因企業(yè)防護疏漏、工人認知不足，最終演變成家庭與社會的雙重負擔。2021年7月，我所在的城市經歷了一場暴雨。某化工園區(qū)污水井因雨水倒灌，硫化氫氣體突然聚集。5名工人下井清淤時未佩戴任何防護設備，先后暈倒。當120拉著警笛沖進現場時，我隔著防護面罩都能聞到那股“臭雞蛋”味——這是硫化氫中毒的典型信號。那次事件中，3名工人經搶救無效死亡，2名幸存者留下了不可逆的腦損傷。這件事讓我深刻意識到：職業(yè)病應急絕非“事后處理”，而是從風險識別、現場救援到后續(xù)康復的全鏈條管理；而作為護理人員，我們既是“生命的守門人”，更是“健康知識的傳播者”。前言今天，我想以這次親歷的“急性硫化氫中毒事件”為例，和大家分享職業(yè)病應急中的護理要點。希望通過這份課件，能讓更多人明白：職業(yè)病應急，爭的是分秒，靠的是專業(yè)，守的是人心。02病例介紹病例介紹2021年7月12日14:30，我院急診接到120調度：某化工園區(qū)污水井內5名工人因“不明氣體中毒”被救出，需緊急轉運。15:00，首批2名患者（王某，男，42歲；李某，男，38歲）被送入搶救室。現病史：2人于13:10下井清淤，13:20同伴發(fā)現其未回應，嘗試下井救援時也暈倒（后續(xù)3名救援者送外院）?，F場無通風設備，工人未佩戴防毒面具或便攜式氣體檢測儀。入院時體征：王某：深昏迷，雙側瞳孔散大（直徑5mm），對光反射消失，呼吸淺慢（8次/分），口唇發(fā)紺，大動脈搏動微弱，四肢濕冷，身上沾有黑色淤泥。病例介紹李某：淺昏迷，呼之不應，瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，呼吸急促（30次/分），可聞及喉間痰鳴音，血氧飽和度（SpO?）78%（未吸氧）。輔助檢查（急診快速檢測）：血氣分析：王某pH7.25（正常7.35-7.45），PaO?42mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?58mmHg（正常35-45mmHg）；李某pH7.30，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg。血硫化氫濃度：王某120μmol/L（中毒閾值＞50μmol/L），李某85μmol/L。初步診斷：急性重度硫化氫中毒（王某）、急性中度硫化氫中毒（李某）。03護理評估護理評估接到患者后，我們立即啟動“職業(yè)病應急護理流程”，從“環(huán)境-患者-社會”三個維度展開評估。環(huán)境風險回溯現場是密閉污水井（深度約6米），暴雨后污水混合工業(yè)廢水，厭氧菌分解含硫有機物產生高濃度硫化氫（H?S）。企業(yè)未執(zhí)行“先檢測、后作業(yè)”規(guī)定（按《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》，進入前需檢測氧氣、H?S、CO等氣體濃度），未配備正壓式呼吸器，工人僅戴普通口罩——這是事件的核心誘因?；颊邆€體評估生命體征：王某已出現“閃電型”中毒表現（高濃度H?S直接抑制呼吸中樞），需立即氣管插管；李某雖有意識但呼吸代償，需警惕病情進展。01中毒途徑：均為呼吸道吸入（H?S分子量34.08，略重于空氣，易在低位聚集），皮膚接觸淤泥可能有少量經皮吸收。02伴隨損傷：王某墜落時右側肘部擦傷（深度約2cm），李某左踝腫脹（可能下井時扭傷），需警惕合并外傷感染。03社會心理評估患者均為外來務工人員，文化程度偏低（王某初中輟學，李某小學畢業(yè)），自述“以前下井沒出過事，覺得戴面罩麻煩”；家屬趕到時情緒激動，反復問“能救過來嗎？”“企業(yè)要負責嗎？”——這提示后續(xù)需加強健康宣教與心理支持。04護理診斷護理診斷意識障礙與硫化氫直接損傷中樞神經系統有關（王某深昏迷，GCS評分3分；李某淺昏迷，GCS評分8分）。C知識缺乏（患者及家屬）缺乏有限空間作業(yè)防護知識及職業(yè)病應急常識。F氣體交換受損與硫化氫抑制細胞色素氧化酶、導致組織缺氧有關（王某SpO?78%，李某42%）。B潛在并發(fā)癥：腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）與缺氧性損傷及硫化氫毒性作用有關。D有感染的風險與皮膚擦傷、免疫力下降有關（王某肘部開放性傷口）。E基于評估結果，我們梳理出以下核心護理問題：A05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標，并嚴格落實。目標1：2小時內改善氣體交換，王某SpO?≥95%（機械通氣下），李某SpO?≥92%（高流量吸氧）措施：王某：立即經口氣管插管（選擇7.5號氣管導管），連接呼吸機（模式：容量控制+呼氣末正壓PEEP8cmH?O，潮氣量6ml/kg，氧濃度100%）；監(jiān)測氣道壓力（初始峰壓30cmH?O，逐步調整至25cmH?O）。李某：給予高流量鼻導管吸氧（流量50L/min，氧濃度80%），取半臥位（抬高床頭30），每15分鐘聽診雙肺呼吸音（初始雙肺底濕啰音，2小時后減少）。護理目標與措施同步靜脈輸注納洛酮（0.8mg）促醒，維生素C（2g）抗氧化，還原型谷胱甘肽（1.2g）解毒。目標2：48小時內王某意識狀態(tài)改善（GCS評分≥8分），李某4小時內喚醒（對疼痛刺激有反應）措施：密切觀察瞳孔變化（王某每15分鐘記錄1次，李某每30分鐘記錄1次），初始王某瞳孔5mm，2小時后縮小至4mm（對光反射仍遲鈍）；李某3mm，3小時后對光反射恢復。實施亞低溫治療（目標體溫33-35℃）：使用降溫毯覆蓋軀干，冰袋置于腋窩、腹股溝，每小時測肛溫1次（王某初始38.5℃，2小時后降至34.2℃）。護理目標與措施避免外界刺激：調暗病房燈光，減少家屬探視，操作集中進行（如吸痰、翻身間隔≥2小時）。目標3：72小時內預防腦水腫、ARDS等并發(fā)癥措施：腦水腫預防：靜脈輸注20%甘露醇（125mlq8h），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（維持8-12cmH?O），記錄24小時出入量（王某尿量維持≥0.5ml/kg/h）。ARDS監(jiān)測：每2小時查血氣分析（王某初始PaO?/FiO?42/1=42，符合重度ARDS；48小時后升至150）；觀察呼吸頻率（王某初始8次/分，機械通氣后14次/分）。護理目標與措施MODS預警：每6小時查肝腎功能（王某初始肌酐180μmol/L，48小時后降至110μmol/L）、心肌酶（肌酸激酶CK2000U/L，72小時后降至500U/L）。目標4：住院期間無感染發(fā)生（體溫≤38℃，白細胞≤10×10?/L）措施：王某肘部傷口：用3%過氧化氫沖洗（清除淤泥），碘伏消毒后覆蓋無菌敷料，每2天換藥1次（首次換藥見少量滲液，培養(yǎng)無細菌生長）。嚴格手衛(wèi)生：接觸患者前后用速干手消毒劑（監(jiān)測手衛(wèi)生依從性100%）。呼吸機相關性肺炎（VAP）預防：抬高床頭30，每日口腔護理（氯己定含漱液），聲門下分泌物吸引（每2小時1次）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理硫化氫中毒的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護士“眼尖、手快、腦靈”。在王某的救治中，我們就經歷了一次“腦水腫加重”的危機。案例：王某入院12小時后，瞳孔再次散大至6mm，對光反射消失，血壓升至160/100mmHg（基礎血壓120/80mmHg），心率減慢至55次/分（Cushing反應）。判斷：腦水腫加重，顱內壓（ICP）升高。護理行動：立即通知醫(yī)生，快速靜推甘露醇（250ml），同時加用呋塞米（20mg）脫水。調整呼吸機參數（PEEP升至10cmH?O，減少腦血流），頭偏向一側（避免誤吸），保持頸部中立位（促進靜脈回流）。并發(fā)癥的觀察及護理持續(xù)監(jiān)測顱內壓（通過有創(chuàng)ICP監(jiān)測，初始30mmHg，目標≤20mmHg），30分鐘后ICP降至25mmHg，1小時后降至22mmHg。記錄：每10分鐘觀察一次意識、瞳孔、生命體征，直至穩(wěn)定?？偨Y：并發(fā)癥觀察需抓住“三早”——早識別（瞳孔、生命體征變化）、早干預（脫水、調整呼吸）、早溝通（與醫(yī)生、家屬同步病情）。07健康教育健康教育職業(yè)病應急的最高境界是“防患于未然”。在患者病情穩(wěn)定后，我們針對“患者-企業(yè)-社區(qū)”開展了分層宣教。對患者及家屬急性中毒康復指導：李某清醒后，我們用通俗語言解釋“為什么不能隨便下井”（H?S無色但臭，濃度高時會“麻痹嗅覺”）；指導其康復期避免劇烈運動（3個月內禁止重體力勞動），定期復查腦電圖（警惕遲發(fā)性腦?。?。心理支持：王某家屬因“可能遺留后遺癥”焦慮，我們安排心理護士每日溝通，用成功案例鼓勵（如某廠類似患者1年后生活自理），并聯系工會協助維權（最終企業(yè)賠償80萬元）。對企業(yè)聯合安監(jiān)部門開展“有限空間作業(yè)培訓”：現場演示氣體檢測儀使用（檢測H?S需低于10ppm）、正壓式呼吸器佩戴（需做“氣密性測試”）、“先通風、再檢測、后作業(yè)”流程（至少通風30分鐘）。要求企業(yè)建立“應急救援臺賬”：配備應急繩、三角架、急救藥品（如亞硝酸異戊酯），每季度組織一次模擬演練（我們曾參與驗收，發(fā)現第一次演練時工人戴面具超時10分鐘，第二次提升至2分鐘）。對社區(qū)制作“職業(yè)病防護手冊”（圖文版）：用漫畫講解常見職業(yè)?。ㄈ绫街卸?、塵肺）的癥狀、防護措施，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、工地食堂發(fā)放（據反饋，3個月后某工地的防護設備佩戴率從60%升至95%）。08總結總結這次硫化氫中毒事件，像一面鏡子，照見了職業(yè)病應急的“短板”，也照見了護理工作的“價值”。從護理角度看，職業(yè)病應急需要“三心”：細心（評估時不放過任何細節(jié)，