202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：淡水溺水護(hù)理課件01前言前言我在急診重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年，每年夏季最緊張的，便是應(yīng)對(duì)各類溺水事件。記得去年7月的一個(gè)暴雨夜，120送來了3名淡水溺水的中學(xué)生——他們?cè)谝疤劣斡緯r(shí)突遇雷陣雨，水位暴漲后慌亂掙扎，最終被路人救起。當(dāng)時(shí)其中一個(gè)男孩口唇發(fā)紺、意識(shí)模糊，另一個(gè)女孩雖清醒卻劇烈咳嗽，咳出的泡沫里帶著血絲。那次搶救持續(xù)了48小時(shí)，我們團(tuán)隊(duì)輪換著守在床旁，監(jiān)測(cè)生命體征、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、處理并發(fā)癥……直到他們陸續(xù)轉(zhuǎn)出ICU。淡水溺水，看似是“水進(jìn)了肺”這么簡(jiǎn)單，實(shí)則涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、電解質(zhì)等多系統(tǒng)的連鎖損傷。作為急救護(hù)理人員，我們不僅要掌握“倒水”“心肺復(fù)蘇”這些基礎(chǔ)操作，更要理解溺水后病理生理的動(dòng)態(tài)變化，從黃金10分鐘的現(xiàn)場(chǎng)急救，到后續(xù)72小時(shí)的并發(fā)癥預(yù)防，每一步都可能影響患者的轉(zhuǎn)歸。今天，我想結(jié)合這些年經(jīng)手的典型病例，和大家分享淡水溺水護(hù)理的關(guān)鍵技能與心得體會(huì)。02病例介紹病例介紹先和大家說一個(gè)讓我印象深刻的病例：2023年8月15日，14歲男性患者小宇，因“野塘游泳后意識(shí)喪失20分鐘”由120送入我院急診。據(jù)目擊者描述，小宇在深水區(qū)突然抽筋，掙扎約3分鐘后沉入水中，同伴呼救后被救起時(shí)已無自主呼吸，現(xiàn)場(chǎng)予胸外按壓+人工呼吸5分鐘后恢復(fù)微弱呼吸，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)面罩吸氧（10L/min）。入院時(shí)查體：T35.8℃（低體溫），P118次/分（快而弱），R28次/分（淺促，三凹征陽(yáng)性），BP85/50mmHg（低血壓）；意識(shí)呈淺昏迷（GCS評(píng)分8分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；口唇、甲床發(fā)紺明顯，雙肺可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音；腹部膨?。ㄎ竷?nèi)大量積水），四肢濕冷，肌張力減低。急診血?dú)夥治觯簆H7.21（酸中毒），PaO?52mmHg（嚴(yán)重低氧），PaCO?48mmHg（二氧化碳潴留），HCO??18mmol/L（代謝性酸中毒）；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（應(yīng)激性升高）；心肌酶譜：CK-MB45U/L（輕度升高，提示心肌損傷）。病例介紹這個(gè)病例幾乎涵蓋了淡水溺水的典型特征：低體溫、低氧血癥、酸中毒、肺損傷及潛在的多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。接下來，我們就圍繞這個(gè)病例，展開護(hù)理全流程的分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)溺水患者，護(hù)理評(píng)估必須快速且系統(tǒng)，既要抓住“氣道、呼吸、循環(huán)”的核心，又要兼顧全身多系統(tǒng)的損傷。結(jié)合小宇的情況，我將評(píng)估分為三個(gè)層面：病史與現(xiàn)場(chǎng)信息首先要向目擊者或家屬追問關(guān)鍵信息：溺水時(shí)間（決定缺氧程度）、水溫（影響低體溫和代謝率）、是否有抽搐/外傷（排除癲癇或頭部撞擊）、救起后是否已實(shí)施急救（如心肺復(fù)蘇、控水操作）。小宇的情況是“溺水約3分鐘后被救起，現(xiàn)場(chǎng)急救5分鐘”，這提示我們：缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，可能存在腦損傷；救起后已做基礎(chǔ)急救，但效果有限。身體評(píng)估（ABCDE法則）按照急救護(hù)理的“ABCDE”順序（Airway氣道，Breathing呼吸，Circulation循環(huán)，Disability神經(jīng)功能，Exposure全身暴露）：氣道（A）：小宇口腔內(nèi)有大量泡沫樣分泌物，舌后墜，需立即清理氣道，避免誤吸。呼吸（B）：呼吸淺促、三凹征、雙肺濕啰音，提示肺水腫；氧飽和度（SpO?）僅82%（面罩高流量吸氧下），說明肺通氣/換氣功能嚴(yán)重受損。循環(huán)（C）：心率快但血壓低，四肢濕冷，提示低血容量（淡水吸收入血導(dǎo)致血液稀釋，有效循環(huán)不足）或心功能不全。神經(jīng)功能（D）：淺昏迷、GCS評(píng)分8分，提示缺氧性腦損傷；雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，需警惕腦水腫進(jìn)展。身體評(píng)估（ABCDE法則）全身暴露（E）：低體溫（35.8℃）會(huì)抑制酶活性，延緩代謝；腹部膨隆提示胃內(nèi)積水，可能誘發(fā)嘔吐誤吸。輔助檢查評(píng)估血?dú)夥治鍪恰敖饦?biāo)準(zhǔn)”：pH＜7.35提示酸中毒（小宇pH7.21），PaO?＜60mmHg為呼吸衰竭（小宇52mmHg），需立即干預(yù)。此外，心肌酶、電解質(zhì)（淡水溺水因低滲液入血，可能導(dǎo)致血鈉、血鉀稀釋性降低）、胸部CT（判斷肺損傷程度）、頭顱CT（排除腦出血）等檢查需同步跟進(jìn)。小宇后續(xù)胸部CT顯示雙肺散在斑片狀滲出影（符合吸入性肺炎表現(xiàn)），血鈉128mmol/L（正常135-145），提示稀釋性低鈉血癥。通過以上評(píng)估，我們對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度和潛在風(fēng)險(xiǎn)有了清晰判斷：這是一例中重度淡水溺水，需重點(diǎn)關(guān)注呼吸支持、循環(huán)穩(wěn)定、腦保護(hù)及電解質(zhì)紊亂的糾正。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，小宇的主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺水腫有關(guān)依據(jù)：低氧血癥（PaO?52mmHg）、SpO?＜90%、雙肺濕啰音。心輸出量減少與低血容量、心肌缺氧損傷有關(guān)依據(jù)：低血壓（85/50mmHg）、心率增快（118次/分）、四肢濕冷。有感染的危險(xiǎn)與誤吸、肺組織損傷、免疫抑制有關(guān)依據(jù)：吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)（胸部CT滲出影）、意識(shí)障礙（咳嗽反射減弱）。體溫過低與冷水浸泡、體熱散失有關(guān)依據(jù)：體溫35.8℃、皮膚濕冷。（五）潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腦水腫、電解質(zhì)紊亂依據(jù)：嚴(yán)重低氧、酸中毒、稀釋性低鈉血癥（血鈉128mmol/L）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損是核心問題，若不及時(shí)糾正，會(huì)進(jìn)一步加重心肌和腦缺氧，導(dǎo)致心輸出量減少和腦水腫；低體溫則會(huì)延緩代謝，影響所有治療措施的效果。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，從急診室到ICU全程跟進(jìn)。首要目標(biāo)：改善氣體交換，糾正低氧血癥（2小時(shí)內(nèi)）措施：氣道管理：立即經(jīng)口氣管插管（小宇意識(shí)昏迷，自主排痰能力差），連接呼吸機(jī)（模式選擇PEEP通氣，初始參數(shù)：FiO?100%，PEEP8cmH?O，潮氣量6-8ml/kg）；每1小時(shí)評(píng)估氣囊壓力（25-30cmH?O），防止氣道損傷。肺部護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（避開脊柱損傷風(fēng)險(xiǎn)），按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后予純氧2分鐘）；觀察痰液性狀（小宇初期為白色泡沫痰，3小時(shí)后轉(zhuǎn)為黃色黏痰，提示感染跡象）。氧療監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?（目標(biāo)維持95%以上）、血?dú)夥治觯?小時(shí)復(fù)查1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（小宇6小時(shí)后PaO?升至85mmHg，逐步降低FiO?至60%）。關(guān)鍵目標(biāo)：穩(wěn)定循環(huán)，保障器官灌注（4小時(shí)內(nèi)）措施：液體管理：淡水溺水因低滲液入血，血液稀釋導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，但需警惕過量補(bǔ)液加重肺水腫。小宇初始予生理鹽水100ml/h靜脈輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）；6小時(shí)后血壓升至105/65mmHg，CVP10cmH?O，調(diào)整為維持量。心肌保護(hù)：遵醫(yī)囑予磷酸肌酸鈉（營(yíng)養(yǎng)心肌）、果糖二磷酸鈉（改善代謝）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段變化（小宇未出現(xiàn)明顯心肌缺血表現(xiàn)）?；A(chǔ)目標(biāo)：復(fù)溫與預(yù)防感染（貫穿全程）措施：復(fù)溫護(hù)理：小宇體溫35.8℃（輕度低體溫），予加蓋保溫毯、使用暖風(fēng)機(jī)（室溫維持26℃），避免快速?gòu)?fù)溫（可能誘發(fā)室顫）；每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，6小時(shí)后升至36.5℃。感染防控：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手），每日2次口腔護(hù)理（氯己定漱口液），定期更換呼吸機(jī)管路（72小時(shí)1次）；小宇入院24小時(shí)后WBC升至16.8×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10），遵醫(yī)囑予頭孢曲松抗感染。潛在并發(fā)癥預(yù)防：早識(shí)別、早干預(yù)ARDS：若出現(xiàn)進(jìn)行性低氧（FiO?＞60%時(shí)PaO?仍＜60mmHg）、肺順應(yīng)性下降，需增加PEEP（最高15cmH?O），必要時(shí)予肺復(fù)張手法。12電解質(zhì)紊亂：每6小時(shí)復(fù)查血鈉（小宇入院12小時(shí)后血鈉升至132mmol/L，24小時(shí)后正常），避免快速糾正（可能誘發(fā)中央腦橋髓鞘溶解）。3腦水腫：觀察意識(shí)變化（GCS評(píng)分每2小時(shí)評(píng)估1次），監(jiān)測(cè)瞳孔（大小、對(duì)光反射）；小宇入院8小時(shí)后GCS升至10分（能遵指令握手），提示腦功能好轉(zhuǎn)；若出現(xiàn)煩躁、瞳孔不等大，需予甘露醇脫水（0.5g/kg，q8h）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理淡水溺水的并發(fā)癥往往在24-72小時(shí)內(nèi)“集中爆發(fā)”，需要護(hù)理人員“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合小宇的治療過程，我總結(jié)了以下重點(diǎn)：ARDS：最兇險(xiǎn)的“隱形殺手”小宇入院12小時(shí)后，突然出現(xiàn)SpO?下降至88%（FiO?60%），呼吸機(jī)報(bào)警“氣道高壓”。聽診雙肺濕啰音增多，復(fù)查血?dú)猓篜aO?55mmHg，PaCO?50mmHg，符合ARDS診斷（PaO?/FiO?＜200）。我們立即將PEEP調(diào)至12cmH?O，同時(shí)予甲潑尼龍（減輕炎癥反應(yīng)），并記錄每小時(shí)尿量（維持＞0.5ml/kg/h，避免容量超負(fù)荷）。36小時(shí)后，小宇的氧合逐漸改善（PaO?/FiO?升至250），順利度過ARDS危險(xiǎn)期。護(hù)理要點(diǎn)：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、節(jié)律；觀察呼吸機(jī)參數(shù)（氣道壓、潮氣量）的動(dòng)態(tài)變化；嚴(yán)格限制液體入量（量出為入，每日入量＜出量500ml）。肺部感染：最常見的“二次打擊”小宇入院48小時(shí)后，痰液轉(zhuǎn)為黃綠色，體溫升至38.9℃，復(fù)查胸部CT顯示滲出影擴(kuò)大。我們立即留取痰培養(yǎng)（結(jié)果提示肺炎克雷伯菌），調(diào)整抗生素為亞胺培南；同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化（霧化吸入生理鹽水+氨溴索），每日3次纖維支氣管鏡吸痰（清除氣道內(nèi)膿栓）。72小時(shí)后體溫降至37.5℃，1周后痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無菌操作（吸痰、氣管插管護(hù)理）；抬高床頭30（減少胃內(nèi)容物誤吸）；觀察痰液量、色、質(zhì)（每日記錄痰量，＞100ml提示感染加重）。神經(jīng)功能障礙：最易被忽視的“長(zhǎng)期隱患”小宇清醒后（入院72小時(shí)），出現(xiàn)短暫性記憶缺失（記不起溺水前的事）、注意力不集中。我們聯(lián)合康復(fù)科制定了認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃：每日進(jìn)行數(shù)字連線、圖片記憶等小游戲，同時(shí)予高壓氧治療（1次/日，連續(xù)10天）。2周后，小宇的記憶基本恢復(fù)，能正常交流。護(hù)理要點(diǎn)：昏迷期：每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，觀察有無抽搐（必要時(shí)予地西泮）；清醒期：關(guān)注心理狀態(tài)（小宇曾因“差點(diǎn)死亡”出現(xiàn)焦慮，我們請(qǐng)心理科會(huì)診，進(jìn)行認(rèn)知行為治療）。07健康教育健康教育溺水的“黃金救治”其實(shí)從預(yù)防開始。這些年我接觸過太多家庭，孩子出事前家長(zhǎng)總覺得“危險(xiǎn)離自己很遠(yuǎn)”。因此，健康教育必須覆蓋“高危人群”和“普通大眾”，重點(diǎn)講“可操作的預(yù)防措施”和“正確的急救方法”。對(duì)家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人：預(yù)防是關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)“六不”原則：不私自下水游泳；不擅自與他人結(jié)伴游泳；不在無家長(zhǎng)或教師帶領(lǐng)的情況下游泳；不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救。家庭監(jiān)管：5歲以下兒童需“伸手可及”監(jiān)護(hù)（即成人與孩子的距離不超過一臂）；6-12歲兒童游泳時(shí)，成人需全程注視，避免玩手機(jī)、聊天分心。對(duì)游泳者：掌握“自救+互救”技能自救：若抽筋，保持冷靜，仰漂放松（腿抽筋時(shí)勾腳尖，手抽筋時(shí)握拳再松開）；若體力不支，改為仰泳，節(jié)省體力等待救援。互救：不盲目下水（可拋救生圈、木棍，或趴在岸邊拉患者）；若必須下水，從后方接近患者（避免被抱頸），托其下頜帶至岸邊。對(duì)公眾：正確的現(xiàn)場(chǎng)急救救起后第一步是“評(píng)估反應(yīng)與呼吸”：無反應(yīng)且無正常呼吸，立即開始心肺復(fù)蘇（按壓-通氣比30:2）；有呼吸但意識(shí)不清，側(cè)臥位（防止誤吸）。拒絕“控水”：用膝蓋頂腹部、倒背患者等方法會(huì)延誤心肺復(fù)蘇，且可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流誤吸。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我又想起小宇出院那天——他媽媽握著我的手說：“孩子現(xiàn)在看見水就害怕，但他說以后要當(dāng)急救志愿者，把正確的知識(shí)教給更多人。”這讓我更深刻地理解：淡水溺水護(hù)理不僅是“救命”，更是“救心”與“傳知”。從急診室的快速評(píng)估，到ICU的精準(zhǔn)護(hù)理，