一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：創(chuàng)傷外科移植課件01前言O(shè)NE前言站在手術(shù)室的觀(guān)摩窗前，我望著器械護(hù)士遞出那截帶著溫?zé)岬碾x體組織——那是從患者大腿近端離斷的毀損肢體，而手術(shù)臺(tái)上主刀醫(yī)生正用顯微鏡夾起0.8mm的血管吻合線(xiàn)。這是我從業(yè)12年來(lái)參與的第37例創(chuàng)傷性肢體移植手術(shù)。創(chuàng)傷外科移植，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“接骨連筋”，它是一場(chǎng)與時(shí)間、感染、缺血再灌注損傷的賽跑，更是對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)能力的終極考驗(yàn)。記得剛?cè)肟茣r(shí)，帶教老師說(shuō)過(guò)：“創(chuàng)傷移植患者的護(hù)理，要像照顧新生兒一樣細(xì)致——他們的每一根血管、每一束神經(jīng)，都可能在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生‘蝴蝶效應(yīng)’。”這些年，我見(jiàn)過(guò)因術(shù)后6小時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣導(dǎo)致移植肢體壞死的遺憾，也見(jiàn)證過(guò)通過(guò)精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛、抗凝護(hù)理讓斷指再植患者重返工作崗位的奇跡。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的案例，和大家聊聊創(chuàng)傷移植護(hù)理的“生死線(xiàn)”與“希望線(xiàn)”。02病例介紹ONE病例介紹那是去年深秋的一個(gè)雨夜。19:30，急診科電話(huà)響起：“35歲男性，建筑工人，雙下肢被重物擠壓致毀損傷，傷后2小時(shí)，正在轉(zhuǎn)運(yùn)！”我和團(tuán)隊(duì)迅速推著急救車(chē)沖向電梯——經(jīng)驗(yàn)告訴我，這類(lèi)患者的黃金救治時(shí)間是傷后6-8小時(shí)，每一分鐘都關(guān)乎移植成敗。患者張先生被抬入搶救室時(shí)，面色蒼白如紙，血壓85/50mmHg，雙下肢從膝關(guān)節(jié)下10cm處完全離斷，斷端血肉模糊，可見(jiàn)骨茬外露，近端肢體腫脹明顯，皮膚瘀斑從大腿蔓延至腹部。他攥著我的手，聲音發(fā)抖：“護(hù)士，我還能走路嗎？我家孩子剛上小學(xué)……”家屬在一旁抹淚，反復(fù)說(shuō)：“他是家里頂梁柱，求你們一定要保住腿?！奔辈榻Y(jié)果迅速回報(bào)：血紅蛋白72g/L（正常130-175g/L），乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6），D-二聚體5.8μg/mL（正常＜0.5）——這是典型的創(chuàng)傷性休克合并高凝狀態(tài)。病例介紹骨科、血管外科、麻醉科聯(lián)合會(huì)診后，決定行“雙下肢毀損段切除+同側(cè)股前外側(cè)皮瓣移植+血管神經(jīng)吻合術(shù)”。術(shù)前30分鐘，我們?yōu)樗⒘?路靜脈通道，輸注紅細(xì)胞4U、血漿800mL，同時(shí)用4℃生理鹽水紗布包裹離斷肢體（保存溫度每升高1℃，缺血耐受時(shí)間縮短20%）。23:15，手術(shù)開(kāi)始；次日6:00，歷時(shí)6小時(shí)30分鐘，移植皮瓣順利吻合，張先生被轉(zhuǎn)入ICU。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和年輕護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽(tīng)——你要像偵探一樣，從每一個(gè)細(xì)節(jié)里找線(xiàn)索?！鄙碓u(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，張先生的心率始終在110-125次/分，血壓波動(dòng)于105-115/60-65mmHg，中心靜脈壓（CVP）6-8cmH?O（正常8-12），提示仍存在容量不足風(fēng)險(xiǎn)。移植肢體狀態(tài)：皮瓣顏色由術(shù)后的淡粉色逐漸轉(zhuǎn)為暗紅，毛細(xì)血管反應(yīng)（按壓皮瓣后恢復(fù)血色的時(shí)間）從2秒延長(zhǎng)至4秒，皮溫32℃（正常34-36℃），遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱——這是血管危象的早期信號(hào)。各系統(tǒng)功能：血?dú)夥治鲲@示pH7.32（正常7.35-7.45），BE-4.1mmol/L（正常-3-+3），提示代謝性酸中毒；肌紅蛋白1200ng/mL（正常＜100），需警惕急性腎損傷；腸鳴音2次/分，存在胃腸功能抑制。心理評(píng)估術(shù)后清醒時(shí)，張先生眼神空洞，反復(fù)問(wèn)：“我的腿是不是黑了？”當(dāng)我掀起被單讓他看皮瓣（淡紅色，血運(yùn)尚可），他突然抓住我的手腕：“護(hù)士，我昨晚夢(mèng)見(jiàn)自己跪在工地上擦磚，可就是站不起來(lái)……”這是典型的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（PTSD）早期表現(xiàn)。家屬則因高額醫(yī)療費(fèi)（預(yù)估25萬(wàn)元）頻繁詢(xún)問(wèn)：“醫(yī)保能報(bào)多少？后續(xù)還要花多少錢(qián)？”社會(huì)支持系統(tǒng)張先生是家中獨(dú)子，妻子在超市做收銀員，月收入3500元，孩子6歲，父母務(wù)農(nóng)。老家有3畝地，但近期秋收未完成——經(jīng)濟(jì)壓力和家庭責(zé)任，成了壓在他心頭的另一塊“重物”。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5大核心護(hù)理診斷：組織灌注無(wú)效（與血管痙攣、高凝狀態(tài)有關(guān)）：依據(jù)為皮溫低、毛細(xì)血管反應(yīng)延長(zhǎng)、D-二聚體升高。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、組織缺血有關(guān)）：患者主訴“腿像被火燒”，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）7分（0-10分）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與開(kāi)放性傷口、免疫力下降有關(guān)）：斷端污染重，術(shù)后白細(xì)胞15×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%。焦慮/恐懼（與預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：患者失眠、反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，家屬頻繁核對(duì)費(fèi)用清單。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（與肌紅蛋白尿、休克有關(guān)）：血肌酐135μmol/L（正常53-106），尿量1.2mL/kg/h（正常＞1mL/kg/h）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫(xiě)在紙上”，而是“刻在行動(dòng)里”。我們?yōu)閺埾壬贫恕?2小時(shí)關(guān)鍵期”護(hù)理計(jì)劃，核心是“保血運(yùn)、控感染、穩(wěn)心理”。1.組織灌注無(wú)效——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)皮瓣顏色紅潤(rùn)，皮溫≥34℃，足背動(dòng)脈可觸及保溫干預(yù)：使用恒溫烤燈（距離30cm，溫度32-35℃），避免因低溫誘發(fā)血管痙攣；禁止空調(diào)直吹，給患者蓋保暖被（避免壓迫移植區(qū)）?？鼓c解痙：遵醫(yī)囑泵入低分子肝素（5000Uq12h），每2小時(shí)觸摸皮瓣溫度、觀(guān)察顏色，發(fā)現(xiàn)蒼白/紫紺立即通知醫(yī)生（可能為動(dòng)脈/靜脈栓塞）；口服地巴唑（20mgtid）擴(kuò)張血管。體位管理：移植下肢抬高30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；禁止患側(cè)臥位，防止血管受壓。護(hù)理目標(biāo)與措施2.急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，48小時(shí)內(nèi)≤3分藥物鎮(zhèn)痛：采用“多模式鎮(zhèn)痛”，靜脈泵入芬太尼（2μg/kg/h）聯(lián)合口服塞來(lái)昔布（200mgbid），避免單用阿片類(lèi)藥物抑制胃腸功能。非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的豫?。ㄋf(shuō)“聽(tīng)《朝陽(yáng)溝》能解悶”），用薄荷油按摩肩頸，每2小時(shí)協(xié)助翻身（避免牽拉傷口）。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)體溫≤38℃，白細(xì)胞≤12×10?/L傷口管理：每日2次用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋銀離子抗菌敷料（抑制耐藥菌）；觀(guān)察滲液量（術(shù)后第1天滲液150mL，第2天80mL，第3天30mL），及時(shí)送檢培養(yǎng)（結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感）。環(huán)境控制：?jiǎn)伍g隔離，限制探視（每天僅允許1名家屬，穿隔離衣、戴口罩）；空氣消毒2次/日，物體表面用含氯消毒液擦拭。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮/恐懼——目標(biāo)：3日內(nèi)患者能配合護(hù)理，家屬情緒穩(wěn)定信息透明化：每天16:00與家屬開(kāi)“10分鐘溝通會(huì)”，用圖片展示皮瓣變化（從暗紅到淡紅），解釋費(fèi)用明細(xì)（“25萬(wàn)中，手術(shù)費(fèi)占40%，后續(xù)康復(fù)占30%，醫(yī)保能報(bào)60%”）。心理支持：請(qǐng)康復(fù)科護(hù)士帶張先生看一段“3個(gè)月前類(lèi)似患者拄拐行走”的視頻；教家屬用手機(jī)拍孩子的視頻（“爸爸在努力，寶寶要乖乖吃飯”），他看視頻時(shí)，我看到他眼角濕了，但嘴角翹了。護(hù)理目標(biāo)與措施AB堿化尿液：輸入5%碳酸氫鈉125mLq12h，維持尿pH＞6.5（防止肌紅蛋白堵塞腎小管）。A監(jiān)測(cè)尿量：每小時(shí)記錄尿量（術(shù)后前12小時(shí)尿量450mL，符合目標(biāo)），每日測(cè)體重（術(shù)后第3天體重較術(shù)前增加1kg，提示無(wú)明顯水腫）。B5.潛在急性腎損傷——目標(biāo)：尿量≥1mL/kg/h，血肌酐≤110μmol/L06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理創(chuàng)傷移植患者的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的海面下可能藏著危機(jī)。我們重點(diǎn)盯防以下3類(lèi)：血管危象（術(shù)后0-72小時(shí)高發(fā)）術(shù)后第2天14:00，我發(fā)現(xiàn)張先生右下肢皮瓣突然轉(zhuǎn)為紫黑色，毛細(xì)血管反應(yīng)消失，皮溫29℃——這是靜脈栓塞！立即通知醫(yī)生，同時(shí)抬高患肢、松開(kāi)敷料（發(fā)現(xiàn)彈力繃帶纏繞過(guò)緊），10分鐘后皮瓣顏色逐漸恢復(fù)至淡紅。后來(lái)我們總結(jié)：彈力繃帶的松緊度應(yīng)以“能插入1根手指”為準(zhǔn)，每2小時(shí)檢查1次。2.感染（術(shù)后3-7天高發(fā)）術(shù)后第5天，張先生體溫升至38.9℃，傷口滲液增多、有臭味。我們立即取滲液培養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)換藥（用負(fù)壓吸引裝置清除壞死組織），調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素（1gq12h）。3天后體溫降至37.5℃，培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌數(shù)量下降90%。血管危象（術(shù)后0-72小時(shí)高發(fā)）3.下肢深靜脈血栓（DVT，術(shù)后5-14天高發(fā)）術(shù)后第7天開(kāi)始，我們?yōu)樗麊⒂脷鈮褐委焹x（每天2次，每次30分鐘），指導(dǎo)做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次）。D-二聚體從術(shù)后的5.8μg/mL降至第10天的1.2μg/mL，雙下肢超聲未發(fā)現(xiàn)血栓。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，是“把知識(shí)變成患者的本能”。我們分3個(gè)階段進(jìn)行：術(shù)前（黃金1小時(shí)）“張先生，手術(shù)中醫(yī)生會(huì)接好血管和神經(jīng)，但術(shù)后你要配合3件事：第一，絕對(duì)不能抽煙（尼古丁會(huì)讓血管‘縮成一團(tuán)’）；第二，腿要抬高，不能自己放下來(lái)；第三，疼的時(shí)候要說(shuō)，我們有辦法幫你。能記住嗎？”他點(diǎn)頭：“不抽煙、腿抬高、說(shuō)疼——我記著呢?！毙g(shù)后（住院期）No.3功能鍛煉：術(shù)后第3天教他“股四頭肌等長(zhǎng)收縮”（繃緊大腿肌肉，堅(jiān)持5秒，放松，10次/組，3組/日）；術(shù)后2周指導(dǎo)“直腿抬高”（抬離床面15cm，堅(jiān)持10秒，5次/組）。用藥指導(dǎo)：“這盒是抗凝藥，每天早上8點(diǎn)吃，漏服一次要馬上補(bǔ)，但不能一次吃?xún)善?；這瓶是止痛藥，疼到4分以上再吃，別扛著。”預(yù)警信號(hào)：“如果腿突然變涼、變黑，或者傷口流膿、發(fā)燒超過(guò)38.5℃，一定要馬上按呼叫鈴！”No.2No.1出院前（關(guān)鍵24小時(shí)）復(fù)診計(jì)劃：“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月要來(lái)復(fù)查，查血管超聲和肌電圖?！?生活指導(dǎo)：“3個(gè)月內(nèi)不能提重物（超過(guò)5斤），不能長(zhǎng)時(shí)間站著（每次不超過(guò)30分鐘）；穿寬松褲子，別勒到腿。”2心理支持：“回家后如果晚上睡不著，或者總擔(dān)心腿不行，可以打我們科的隨訪(fǎng)電話(huà)（24小時(shí)有人接）。”308總結(jié)ONE總結(jié)今天，張先生已經(jīng)出院4個(gè)月了。上次隨訪(fǎng)時(shí)，他在電話(huà)里說(shuō)：“護(hù)士，我能扶著墻走20米了！孩子騎在我脖子上，喊‘爸爸真棒’——這是我受傷后最開(kāi)心的一天?！眲?chuàng)傷外科移植護(hù)