新生兒科住院病歷規(guī)范書寫流程新生兒科住院病歷是記錄新生兒從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）全過程的醫(yī)療文書，既是醫(yī)療質(zhì)量的核心體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處置、科研教學(xué)的重要依據(jù)。由于新生兒（尤其是早產(chǎn)兒、危重新生兒）病情變化快、生理特點特殊，其病歷書寫需兼顧專業(yè)性、時效性與規(guī)范性，以下結(jié)合臨床實踐梳理規(guī)范流程與關(guān)鍵要點。一、病歷書寫的核心原則（一）及時性與準(zhǔn)確性入院記錄需在患兒入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄于入院8小時內(nèi)完成（病?；純盒杓纯逃涗洆尵冗^程）。病程記錄需“事畢即記”：如搶救、病情突變（如呼吸暫停、驚厥）、重要檢查結(jié)果回報（如血培養(yǎng)陽性）、治療方案調(diào)整（如呼吸機參數(shù)改變）等，需在事件發(fā)生后6小時內(nèi)完成記錄（搶救記錄需更即時）。（二）完整性與特異性需完整記錄新生兒核心背景信息：胎齡（孕周）、出生體重、日齡（生后小時/天數(shù)），并關(guān)聯(lián)母親孕期（如妊娠期糖尿病、胎膜早破時長）、分娩史（剖宮產(chǎn)/順產(chǎn)、羊水污染程度）、Apgar評分（1/5/10分鐘）等。體格檢查需突出新生兒特點：如“皮膚黃染達(dá)足底（經(jīng)皮膽紅素XXmg/dl）”“呼吸65次/分，三凹征（+），雙肺細(xì)濕啰音”“原始反射（擁抱反射減弱、覓食反射存在）”等，避免成人化描述。二、住院病歷各模塊書寫規(guī)范（一）入院記錄（住院病歷）1.一般項目與主訴一般項目：姓名可暫用“XX之嬰”（如“張某某之男嬰”），需注明性別、胎齡（如32+5周）、出生體重（2.1kg）、入院日齡（生后2小時）、入院時間（精確到分鐘）、出生地（醫(yī)院/家庭）。主訴：需聚焦核心癥狀+時長，如“生后2小時氣促伴呻吟”“生后3天皮膚黃染加重”，避免冗余（如“因生后吃奶差、反應(yīng)弱2天入院”）。2.現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：需按時間軸梳理：出生時：羊水性狀（清/糞染）、臍帶/胎盤情況、有無窒息（Apgar評分及復(fù)蘇措施）；生后至入院：癥狀出現(xiàn)時間（如“生后1小時出現(xiàn)氣促，漸加重伴呻吟”）、演變過程（如“黃疸生后24小時出現(xiàn)，每日經(jīng)皮膽紅素上升5mg/dl”）、外院診療（如“外院予吸氧、頭孢噻肟抗感染，效果不佳”）；入院時：生命體征（體溫、心率、呼吸、SpO?）、陽性體征（如“前囟飽滿，張力高”提示顱內(nèi)病變）。既往史：重點記錄出生前（母親孕期感染、用藥史）、出生時（窒息復(fù)蘇史）、出生后（是否早產(chǎn)兒、有無先天畸形）。3.個人史與家族史個人史：胎次、產(chǎn)次、分娩方式（剖宮產(chǎn)需注明手術(shù)指征）、喂養(yǎng)史（開奶時間、奶量、有無嘔吐/腹脹）、黃疸出現(xiàn)時間（生理性/病理性鑒別關(guān)鍵）。家族史：父母遺傳病史（如G6PD缺乏、地中海貧血）、傳染病史（如梅毒、HIV）、母親孕期并發(fā)癥（如子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥）。4.體格檢查與初步診斷體格檢查：按“一般情況-生命體征-系統(tǒng)查體”順序，如：*“一般情況：反應(yīng)差，哭聲弱，膚色發(fā)紺；生命體征：T36.2℃（溫箱），HR150次/分，R68次/分，SpO?85%（吸氧下）；頭頸部：前囟平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓；胸部：三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞細(xì)濕啰音；心臟：心音有力，未聞雜音；腹部：肝肋下2cm，質(zhì)軟；四肢：肌張力低下，原始反射（擁抱反射未引出，覓食反射弱）?！?初步診斷：按“主要診斷-次要診斷-并發(fā)癥”排序，如“1.新生兒呼吸窘迫綜合征（早產(chǎn)兒，肺未成熟）；2.新生兒敗血癥？；3.低出生體重兒（2.1kg）”，需附診斷依據(jù)（如RDS依據(jù)：32周早產(chǎn)兒、生后2小時氣促呻吟、胸片呈毛玻璃樣）。（二）首次病程記錄需包含病例特點、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃四部分：病例特點：提煉現(xiàn)病史、查體、輔助檢查（如外院胸片示“雙肺透亮度降低”）的核心信息，避免照搬入院記錄。鑒別診斷：結(jié)合?？铺攸c，如“呼吸窘迫綜合征vs新生兒濕肺”（鑒別點：濕肺多見于足月兒、癥狀輕、胸片呈“葉間積液”）。診療計劃：分“檢查、監(jiān)護、治療、護理”：*“①完善檢查：血氣分析（評估氧合/酸堿）、血培養(yǎng)（排查感染）、床旁胸片（明確肺部病變）；②監(jiān)護：生命體征、經(jīng)皮膽紅素、血糖；③治療：肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)注入（PS）、機械通氣（參數(shù)：PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?0.6）、頭孢哌酮他唑巴坦抗感染；④護理：溫箱保暖（35℃，濕度60%）、非營養(yǎng)性吸吮（開奶前刺激胃腸）。”*（三）病程記錄的動態(tài)性要求1.日常病程記錄病情穩(wěn)定患兒：入院3天內(nèi)每日1次，后可2-3日1次，但需記錄“吃奶量（如8ml/次，q3h）、黃疸變化（經(jīng)皮膽紅素今日降至12mg/dl）、治療反應(yīng)（PS使用后呼吸窘迫改善，F(xiàn)iO?下調(diào)至0.4）”。病?；純海好?小時1次，記錄“呼吸暫停2次，予彈足底后緩解；血氣分析示PaO?65mmHg（FiO?0.5），較前改善”。2.上級醫(yī)師查房記錄記錄查房時間（如“2023-XX-XX10:00主治醫(yī)師李XX查房”）、查房意見（如“考慮合并感染，加用萬古霉素（依據(jù)：CRP35mg/L↑，血培養(yǎng)待報）；調(diào)整光療參數(shù)（雙面藍(lán)光，距離30cm）”），并注明“遵查房意見執(zhí)行”。3.搶救與疑難病例討論搶救記錄：需精確到分鐘（如“2023-XX-XX02:15患兒突發(fā)呼吸心跳驟停，立即予胸外按壓（120次/分）、氣管插管、腎上腺素0.1mg靜推……02:30心率恢復(fù)140次/分，SpO?升至90%”），記錄參加人員（含職稱）、搶救措施、結(jié)果。疑難病例討論：記錄“討論時間、主持人、參加人員（列舉姓名+職稱）、病例摘要、各醫(yī)師意見（如‘王主任認(rèn)為：需排除先天性心臟病，完善心臟超聲’）、結(jié)論（如‘診斷修正為新生兒持續(xù)肺動脈高壓，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行NO吸入治療’）”。（四）輔助檢查與出院記錄1.輔助檢查記錄實驗室檢查：需關(guān)聯(lián)臨床（如“血培養(yǎng)（+）：金黃色葡萄球菌，藥敏示對苯唑西林敏感→停用頭孢哌酮，改用苯唑西林”）。影像學(xué)檢查：描述需專業(yè)（如“頭顱超聲：雙側(cè)腦室旁回聲增強，考慮腦室內(nèi)出血（Ⅰ級）”），并記錄隨訪計劃（如“3天后復(fù)查頭顱超聲”）。2.出院記錄與醫(yī)囑出院記錄：簡明總結(jié)“入院情況、診療經(jīng)過（如‘予PS治療2次，機械通氣5天，光療72小時’）、出院情況（如‘呼吸平穩(wěn)，吃奶好，體重增至2.3kg，膽紅素5mg/dl’）、出院診斷（修正為‘新生兒呼吸窘迫綜合征（治愈）、新生兒高膽紅素血癥（好轉(zhuǎn)）’）”。出院醫(yī)囑：需具體（如“喂養(yǎng)：母乳+早產(chǎn)兒奶粉，按需喂養(yǎng)，每次15ml，q3h；復(fù)查：生后42天返院查聽力、神經(jīng)運動發(fā)育；用藥：維生素AD滴劑，每日1滴；注意事項：避免人群聚集，保持皮膚清潔，黃疸加重隨診”）。三、質(zhì)量控制與常見問題規(guī)避（一）常見錯誤類型信息遺漏：如漏記胎齡、Apgar評分，或“母親孕期未提及糖尿病史，實際為GDM”（需追問病史）。描述模糊：如“呼吸促”未寫頻率，“黃疸重”未量化膽紅素值。邏輯矛盾：如“診斷新生兒敗血癥，但血培養(yǎng)陰性，無其他感染依據(jù)”（需補充鑒別診斷或修正診斷）。（二）質(zhì)量改進措施培訓(xùn)與審核：科室每季度開展“病歷書寫工作坊”，上級醫(yī)師對新入院病歷48小時內(nèi)審核簽字，重點核查“現(xiàn)病史與診斷的關(guān)聯(lián)性”“治療措施與病情的匹配度”。電子病歷工具：利用系統(tǒng)模板（如“早產(chǎn)兒入院記錄模板”）減少遺漏，設(shè)置“必填項提醒”（如胎齡、出生體重）。案例復(fù)盤：選取糾紛病歷或缺陷病歷（如因“未記錄家屬拒絕有創(chuàng)通氣”引發(fā)爭議）進行科內(nèi)討論，強化法律意識。四、法律與倫理邊界真實性與可追溯性：嚴(yán)禁涂改病歷（如需修正，需“雙劃線劃去原內(nèi)容，簽名+時間”，如“氧流量2L/min（原1L/min，2023-XX-XX14:00李XX修正）”）。隱私保護：病歷中父母姓名、家庭住址等信息需匿名化（如“父親：張XX（隱去身份證號）”），電子病歷設(shè)置“僅醫(yī)護可閱”權(quán)限。知情同意記錄：如“家屬拒絕腰椎穿刺，已告知‘延誤感染診斷風(fēng)險’，家屬簽字確認(rèn)”，需附《拒絕醫(yī)療操作知情同意書》。新生兒科病歷書寫是“醫(yī)療思維的具象化”，需以“患兒為中心