心理咨詢機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書模板一、總則1.協(xié)議雙方：甲方（來(lái)訪者）：姓名__________，性別__________，年齡__________，聯(lián)系方式__________；乙方（心理咨詢機(jī)構(gòu)）：名稱__________，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼__________，地址__________，法定代表人__________，聯(lián)系方式__________。2.簽訂依據(jù)：甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《心理咨詢師職業(yè)道德準(zhǔn)則》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，遵循平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用原則，就心理咨詢服務(wù)事宜達(dá)成協(xié)議。3.協(xié)議生效：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至咨詢服務(wù)終止或約定終止情形出現(xiàn)時(shí)終止。二、服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)類型：乙方為甲方提供□個(gè)體心理咨詢□團(tuán)體心理咨詢□其他（具體：__________）服務(wù)。2.服務(wù)方式：□線下咨詢（地點(diǎn)：乙方咨詢室，地址：__________）□線上咨詢（通過(guò)__________平臺(tái)，需確保通訊工具穩(wěn)定、環(huán)境私密）。3.服務(wù)頻率及時(shí)長(zhǎng)：每次咨詢時(shí)長(zhǎng)為_(kāi)_________分鐘，每周咨詢__________次，總咨詢次數(shù)為_(kāi)_________次（或服務(wù)周期為_(kāi)_________個(gè)月）。具體時(shí)間由雙方協(xié)商確定，甲方需提前確認(rèn)并遵守。4.咨詢目標(biāo)：雙方根據(jù)甲方心理困擾、需求及初步評(píng)估結(jié)果，共同協(xié)商確定咨詢目標(biāo)（詳見(jiàn)《咨詢方案確認(rèn)書》，作為本協(xié)議附件）。咨詢過(guò)程中若需調(diào)整目標(biāo)，雙方應(yīng)書面確認(rèn)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：1.有權(quán)了解服務(wù)咨詢師的專業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)等信息；2.有權(quán)對(duì)咨詢服務(wù)的內(nèi)容、方式、進(jìn)度等提出合理建議或異議，乙方應(yīng)予以回應(yīng)；3.有權(quán)要求乙方對(duì)個(gè)人信息、咨詢內(nèi)容嚴(yán)格保密（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）。義務(wù)：1.應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人基本情況、心理問(wèn)題及相關(guān)背景信息，不得故意隱瞞或提供虛假信息；2.應(yīng)按約定時(shí)間、方式支付服務(wù)費(fèi)用；3.應(yīng)遵守咨詢?cè)O(shè)置，如需變更咨詢時(shí)間，需提前______小時(shí)（如24小時(shí)）以書面或乙方認(rèn)可的方式告知；無(wú)正當(dāng)理由遲到、缺席或未提前告知取消咨詢的，乙方有權(quán)按一次咨詢計(jì)費(fèi)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：1.有權(quán)按約定收取服務(wù)費(fèi)用；2.有權(quán)了解與甲方心理問(wèn)題相關(guān)的真實(shí)信息，以保障咨詢有效性；3.若甲方問(wèn)題超出咨詢師專業(yè)能力范圍或目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，乙方有權(quán)建議轉(zhuǎn)介或終止服務(wù)，雙方另行協(xié)商。義務(wù)：1.應(yīng)指派具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)、與甲方問(wèn)題適配的咨詢師，并告知其基本信息；2.應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，對(duì)甲方個(gè)人信息、咨詢內(nèi)容等承擔(dān)保密責(zé)任（保密例外詳見(jiàn)第五條）；3.應(yīng)按約定提供咨詢服務(wù)，及時(shí)反饋進(jìn)展、調(diào)整方案；4.應(yīng)明確告知心理咨詢的局限性、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如情緒波動(dòng)、回憶痛苦經(jīng)歷等），并給予必要心理支持。四、服務(wù)費(fèi)用及支付1.費(fèi)用金額：本次服務(wù)費(fèi)用總計(jì)__________元（大寫：____________________），包含□咨詢服務(wù)費(fèi)□評(píng)估費(fèi)□其他（具體：__________）。2.支付方式：甲方應(yīng)于______年____月____日前，以□銀行轉(zhuǎn)賬□微信/支付寶□現(xiàn)金□其他（__________）方式支付至乙方指定賬戶（賬戶信息：戶名__________，開(kāi)戶行__________，賬號(hào)__________）。3.退費(fèi)規(guī)則：甲方因自身原因提前終止服務(wù)，已完成咨詢按實(shí)際次數(shù)計(jì)費(fèi)，剩余費(fèi)用乙方在收到書面申請(qǐng)后______個(gè)工作日內(nèi)退還（扣除已服務(wù)費(fèi)用及______%手續(xù)費(fèi)）；乙方原因（如咨詢師違規(guī)、服務(wù)不符約定等）導(dǎo)致服務(wù)終止，乙方應(yīng)全額退還剩余費(fèi)用并承擔(dān)合理?yè)p失；不可抗力導(dǎo)致服務(wù)終止的，雙方按實(shí)際服務(wù)情況結(jié)算，多退少補(bǔ)。五、保密條款1.保密范圍：乙方及咨詢師應(yīng)對(duì)甲方個(gè)人身份信息、心理問(wèn)題、咨詢隱私內(nèi)容、記錄等嚴(yán)格保密，未經(jīng)書面同意，不得向第三方披露（法律法規(guī)要求或約定除外）。2.保密例外：出現(xiàn)以下情形時(shí)，乙方可突破保密限制：甲方存在傷害自身或他人的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)，且無(wú)法通過(guò)其他方式阻止；甲方為未成年人，且咨詢師有合理理由相信其遭受虐待、遺棄或其他傷害；法律、行政法規(guī)明確要求披露的其他情形。乙方應(yīng)在合理范圍內(nèi)披露必要信息，并盡可能提前告知甲方（緊急情況除外）。六、違約責(zé)任1.甲方違約：未按約定支付費(fèi)用，每逾期一日按未支付金額的______%支付違約金；逾期超______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)；故意隱瞞信息、嚴(yán)重違反咨詢?cè)O(shè)置或拒不配合的，乙方有權(quán)終止服務(wù)，已收費(fèi)用不予退還，甲方應(yīng)賠償損失。2.乙方違約：未按約定提供服務(wù)（如指派無(wú)資質(zhì)人員、擅自變更內(nèi)容等），甲方有權(quán)要求整改、退費(fèi)或終止協(xié)議；造成損害的，乙方應(yīng)賠償；違反保密義務(wù)泄露隱私的，應(yīng)公開(kāi)道歉并賠償精神損害及其他損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商；協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向乙方住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.協(xié)議變更：本協(xié)議的變更、補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。2.協(xié)議終止：出現(xiàn)下列情形之一的，本協(xié)議終止：咨詢目標(biāo)達(dá)成，雙方書面確認(rèn)服務(wù)結(jié)束；一方提前______日書面提出終止申請(qǐng)，經(jīng)雙方協(xié)商一致；不可抗力或意外事件導(dǎo)致服務(wù)無(wú)法繼續(xù)，且雙方無(wú)法達(dá)成新安排；其他符合法律法規(guī)或約定的終止情形。3.未盡事宜：雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。4.協(xié)議份數(shù)：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________法定代表人（簽字）：__________日期：______年____月____日模板使用說(shuō)明1.本模板需根據(jù)實(shí)際服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、雙方約定等細(xì)節(jié)補(bǔ)充完善，建議由專業(yè)法律