一、申請適用范圍學生因患疾病需連續(xù)請假時長達到或超過學校規(guī)定的長期病假標準（通常為連續(xù)兩周及以上），且病情經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)診斷確需長期休養(yǎng)或治療的，適用本申請規(guī)范。二、申請流程規(guī)范（一）病情診斷與證明獲取學生需前往縣級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)就診，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)病情出具《診斷證明書》，需明確標注疾病診斷結(jié)果、建議休假時長、治療方案（可選），并由醫(yī)師簽字、醫(yī)療機構(gòu)加蓋公章（診斷證明有效期需與請假時長匹配）。（二）申請材料準備1.《學生長期病假申請表》（學校統(tǒng)一制式或參照文末模板填寫）：需填寫學生基本信息、請假起止時間、病因簡述、后續(xù)學業(yè)安排意向等內(nèi)容；2.個人書面申請：由學生本人（或委托監(jiān)護人）撰寫，說明患病經(jīng)過、請假必要性、康復計劃及學業(yè)銜接訴求；3.家長/監(jiān)護人知情同意書（僅限未成年學生或需監(jiān)護人協(xié)助的學生）：需家長/監(jiān)護人簽字確認，明確知曉請假事由、時長及后續(xù)管理要求；4.補充材料（按需提供）：如住院病歷摘要、檢查報告（如CT、檢驗單等關(guān)鍵診斷依據(jù)）、休學/保留學籍申請（若涉及學籍變動）。（三）申請?zhí)峤慌c初審學生（或監(jiān)護人）需在請假起始日前3-5個工作日，將全部申請材料提交至班主任/輔導員處。班主任/輔導員需核實材料完整性、真實性，與學生（或監(jiān)護人）溝通了解病情細節(jié)，簽署初審意見后，報送至學校學生管理部門（如教務處、學生處）。三、審批流程與權(quán)責劃分（一）班級/院系初審班主任/輔導員需在收到材料后1-2個工作日內(nèi)完成初審，重點核查：診斷證明的合規(guī)性（醫(yī)療機構(gòu)級別、簽章有效性）；請假時長與病情的匹配性；學生學業(yè)進度的初步銜接方案（如是否申請休學、線上學習等）。（二）學校職能部門復核學生管理部門（教務處/學生處）收到初審材料后，3個工作日內(nèi)完成復核：審核材料邏輯一致性（如診斷證明與請假時長是否合理）；必要時聯(lián)系就診醫(yī)院核實診斷真實性（需學生/監(jiān)護人配合提供溝通授權(quán)）；結(jié)合學校學籍管理規(guī)定，研判請假期間的學籍、學業(yè)管理方案（如保留學籍、休學、線上課程安排等）。（三）審批結(jié)果反饋復核通過后，學校以書面通知（或系統(tǒng)反饋）形式告知學生（及監(jiān)護人），明確請假時長、學籍狀態(tài)、學業(yè)銜接要求；若材料不全或存疑，將一次性告知需補充的內(nèi)容及核實方向，學生需在2個工作日內(nèi)完成補充，逾期未補充將駁回申請。四、病假期間管理要求（一）學業(yè)管理1.休學/保留學籍：若請假時長超過一學期，或病情影響長期學業(yè)，可申請休學（保留學籍），復學后按休學協(xié)議銜接課程；2.線上學習銜接：短期病假（如2-4周）可申請同步線上課程，需定期提交學習成果（作業(yè)、測驗等）；3.復學后補課：復學后由學校統(tǒng)籌安排補課、補考，保障學業(yè)進度不脫節(jié)。（二）健康管理學生需每1個月（或按醫(yī)囑周期）向?qū)W校提交病情進展報告（含復查診斷證明、康復計劃），若病情好轉(zhuǎn)或惡化，需及時告知學校調(diào)整管理方案。（三）返校流程康復后需提交返校申請（附最新醫(yī)療機構(gòu)康復證明），經(jīng)學校評估（如復查材料審核、校醫(yī)室健康評估）確認適合返校后，方可恢復正常學習。五、申請模板示例（一）《學生長期病假申請表》項目內(nèi)容填寫要求------------------------------------------------------學生姓名填寫本人真實姓名學號/班級填寫學籍信息請假起止時間精確至年月日（如2024年X月X日-X月X日）病因簡述簡明描述疾病診斷及醫(yī)囑（如“肺炎，醫(yī)囑休養(yǎng)4周”）學業(yè)安排意向選擇：休學/線上學習/復學后補課/其他材料附件診斷證明、檢查報告等（注明份數(shù)）學生簽字本人簽字（未成年可由監(jiān)護人代簽）班主任意見簽字+日期學校意見簽字+公章+日期（二）個人書面申請（示例）標題：關(guān)于申請長期病假的情況說明尊敬的學校領導、老師：您好！我是XX班學生XXX，因[疾病名稱，如“急性心肌炎”]于[就診日期]在[醫(yī)院名稱]就診，經(jīng)診斷需[休養(yǎng)時長，如“連續(xù)休養(yǎng)4周”]?，F(xiàn)向?qū)W校申請自[起始日期]至[結(jié)束日期]的長期病假，期間我將[學業(yè)安排，如“按醫(yī)囑休養(yǎng)，同步申請線上學習課程，定期提交學習成果”]，康復后及時返校完成學業(yè)。附：縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、檢查報告等材料，懇請學校批準。申請人：XXX日期：2024年X月X日（三）家長知情同意書（示例，未成年學生用）標題：關(guān)于XXX同學長期病假的知情同意書學校學生管理部門：本人系XXX同學的[家長關(guān)系，如“父親/母親”]，已知曉其因[疾病名稱]需申請自[起始日期]至[結(jié)束日期]的長期病假。本人同意該請假申請，將協(xié)助孩子完成病假期間的健康管理、學業(yè)銜接，并承諾配合學校提供后續(xù)復查證明、返校申請等材料。家長簽字：XXX聯(lián)系電話：（按學校備案號碼填寫）日期：2024年X月X日六、注意事項1.材料真實性：所有提交材料需真實有效，偽造診斷證明、虛假請假將按《學生違紀處分條例》嚴肅處理，情節(jié)嚴重者取消學籍；2.溝通及時性：病假期間病情變化（如提前康復、需延長假期）需提前3個工作日向?qū)W校提交書面說明及補充材料；3.復學合規(guī)性：返校前必須提供最新康復證明，經(jīng)學校評估通過后方可復學，擅自返校將被要求重新履行申請流程；4.權(quán)益保障：學