超聲檢查操作規(guī)范及記錄模板超聲檢查作為臨床診療中無創(chuàng)、實時的核心影像學手段，其操作規(guī)范性與記錄完整性直接影響診斷質(zhì)量及醫(yī)療安全。本文結合臨床實踐，從操作流程到記錄模板進行系統(tǒng)梳理，為超聲診療工作提供實用參考。一、超聲檢查操作規(guī)范（一）操作前準備檢查前需從設備、患者、環(huán)境三方面做好準備，確保檢查安全高效開展：1.設備準備開機后確認超聲儀器性能：觀察顯示屏分辨率、增益調(diào)節(jié)靈敏度，測試探頭（腹部、心臟、小器官等）成像質(zhì)量，確保無明顯偽像。檢查耦合劑：確認溫度（如需加溫）、量充足，避免因耦合劑不足或溫度過低影響患者體驗及圖像質(zhì)量。2.患者準備針對性準備：腹部超聲（肝、膽、胰、脾、腎等）需空腹8-12小時；婦科、泌尿系超聲（膀胱、前列腺等）需適度充盈膀胱；心臟超聲需患者平靜呼吸，必要時配合屏氣。知情溝通：向患者說明檢查目的、流程及注意事項，取得知情同意；對特殊體位（如左側臥位、俯臥位）或介入性超聲患者，需充分溝通以提高配合度。3.環(huán)境準備檢查室保持清潔、安靜，溫度22-26℃，光線柔和（避免強光直射顯示屏）。檢查床鋪一次性墊單，保護患者隱私；介入性超聲需提前開啟消毒設備，確保操作區(qū)域無菌。（二）操作流程操作需遵循“核對-擺位-掃查-分析-處理”邏輯，保障診斷準確性：1.患者與信息核對再次核對患者姓名、性別、年齡、科別、床號及申請單信息（申請科室、檢查部位、目的），確認無誤后方可開始檢查。2.體位與探頭選擇體位：腹部檢查多取平臥位，必要時左側/右側臥位、俯臥位；心臟檢查取左側臥位，充分暴露心前區(qū)；小器官（甲狀腺、乳腺等）取仰臥/坐位。探頭：腹部、盆腔用凸陣探頭（穿透力強），心臟用相控陣探頭（角度大、分辨率高），小器官、血管用線陣探頭（分辨率高），腔內(nèi)超聲用專用腔內(nèi)探頭。3.系統(tǒng)掃查與圖像采集遵循“全面、系統(tǒng)、有序”原則，避免遺漏解剖結構。以腹部為例，掃查順序為“肝-膽-胰-脾-雙腎-腹膜后-腹腔”，每個臟器采集至少3個正交切面（縱切、橫切、斜切），并留存標準切面圖像（如肝臟右肋緣下縱切顯示肝靜脈、下腔靜脈，膽囊長軸切顯示頸部、體部、底部）。4.動態(tài)觀察與定量分析動態(tài)觀察：臟器運動（如心臟瓣膜啟閉、胃腸蠕動）、血流動力學（CDFI觀察血流方向、充盈情況，PW測量流速、阻力指數(shù)）。定量分析：對可疑病變測量徑線（如結節(jié)大小、囊腫直徑）、計算體積（如胎兒雙頂徑、股骨長評估孕周），重復測量誤差應＜5%。5.特殊情況處理緊急情況：發(fā)現(xiàn)大量心包積液、腹腔內(nèi)活動性出血等，立即暫停檢查，通知臨床醫(yī)師并協(xié)助處理。圖像質(zhì)量差：患者胃腸氣體干擾、不配合時，建議調(diào)整體位、飲水/灌腸后復查，或結合CT、MRI進一步明確。（三）操作后處理檢查結束后，需做好設備維護、資料管理、患者溝通，確保檢查閉環(huán)管理：1.設備維護清潔探頭：用軟布蘸取專用清潔劑擦拭，避免刮傷；歸位探頭并按流程關機（避免直接斷電）。補充耦合劑，整理檢查床及一次性用品，為下一位患者做好準備。2.資料管理及時存儲超聲圖像（按患者ID、檢查時間分類），撰寫檢查報告，確保圖像與報告一一對應，便于臨床查閱。3.患者溝通簡要說明檢查情況（如“檢查已完成，初步未見明顯危急情況，報告需結合臨床分析”）；對需復診或進一步檢查的患者（如“膽囊息肉建議半年后復查”），明確告知時間及注意事項。二、超聲檢查記錄模板超聲檢查記錄（報告）是診斷結果的書面體現(xiàn)，需兼顧臨床實用性與法律嚴謹性，核心要素及撰寫要求如下：（一）記錄核心要素1.患者基本信息姓名、性別、年齡、科別、床號、檢查號（或住院號）、申請時間、檢查時間（確保信息唯一可追溯）。2.申請與檢查信息申請科室、申請醫(yī)師、檢查部位（如“上腹部超聲（肝、膽、胰、脾、雙腎）”）、檢查方法（如“經(jīng)腹超聲掃查”“經(jīng)陰道超聲掃查”）。3.超聲表現(xiàn)描述采用“解剖結構-回聲特征-血流/功能-測量數(shù)據(jù)”邏輯，客觀呈現(xiàn)檢查所見，避免主觀診斷性語言。示例：肝臟：形態(tài)大小正常，包膜光整，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)管道結構走行清晰，門靜脈內(nèi)徑約1.0cm，CDFI示血流充盈良好。膽囊：大小約7.0cm×3.0cm，壁薄光滑，腔內(nèi)透聲可，體部見一高回聲結節(jié)，直徑約0.5cm，與壁相連，不移動，后方無聲影。4.超聲提示（診斷結論）分三類表述：確定性診斷：如“1.肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常；2.膽囊息肉（膽固醇性可能）”。可能性診斷：如“1.右腎下極低回聲結節(jié)（性質(zhì)待查，建議進一步增強超聲或穿刺活檢）”。建議性診斷：如“1.宮內(nèi)早孕（約6周+，建議結合血HCG及隨訪）；2.雙側附件區(qū)未見明顯異?！?。5.醫(yī)師簽名與時間檢查醫(yī)師（操作醫(yī)師）、審核醫(yī)師（上級醫(yī)師或主治醫(yī)師）簽名，注明報告時間（如“2024-05-1010:30”）。（二）記錄撰寫要求1.客觀性與準確性描述基于圖像事實，避免推測性語言（如“考慮惡性”改為“性質(zhì)待查，惡性待排”）；測量數(shù)據(jù)精確，單位規(guī)范（如長度用“cm”，時間用“周”“天”）。2.規(guī)范性與完整性使用醫(yī)學術語（如“無回聲”“等回聲”“高回聲”“低回聲”），避免口語化；需涵蓋所有檢查部位，即使未見異常也需描述（如“雙腎形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離”）。3.時效性與可追溯性報告需在檢查結束后30分鐘內(nèi)完成（急診需更短），圖像與報告長期保存（至少5年），便于醫(yī)患雙方查閱、追溯。（三）記錄模板示例超聲檢查報告姓名：XXX性別：女年齡：35歲科別：消化內(nèi)科床號：XX檢查號：XXXX申請時間：2024-05-1009:00檢查時間：2024-05-1009:15申請科室：消化內(nèi)科申請醫(yī)師：XXX檢查目的：腹痛待查，排查肝膽胰脾病變檢查部位：上腹部（肝、膽、胰、脾、雙腎）檢查方法：經(jīng)腹超聲掃查超聲表現(xiàn)：肝臟：形態(tài)大小正常，包膜光整，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)管道結構走行清晰，門靜脈內(nèi)徑約1.0cm，CDFI示血流充盈良好。膽囊：大小約7.2cm×3.1cm，壁薄光滑，腔內(nèi)透聲可，體部探及一高回聲結節(jié)，直徑約0.4cm，與壁相連，不移動，后方無聲影。胰腺：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，胰管無擴張。脾臟：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，脾門靜脈內(nèi)徑約0.6cm。雙腎：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離，CDFI示血流灌注良好。超聲提示：1.肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常；2.膽囊息肉（直徑約0.4cm，考慮膽固醇性可能，建議每半年復查超聲）。檢查醫(yī)師：XXX（簽名）審核醫(yī)師：XXX（簽名）報告時間：2024-05-1009:30三、注意事項1.操作規(guī)范靈活調(diào)整：結合設備型號、檢查部位調(diào)整（如小兒超聲降低探頭頻率以增加穿透力，肥胖患者適當提高增益、調(diào)整焦點深度）。2.記錄模板適配系統(tǒng)：根據(jù)醫(yī)院HIS、PACS格式調(diào)整，