2025年病史采集試題及標(biāo)準(zhǔn)答案患者，男性，58歲，因“發(fā)作性胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重2小時”就診于急診?；颊?周前晨起慢跑時突感胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，伴咽部緊縮感，無肩背部放射，持續(xù)約5分鐘，停止活動后自行緩解，未予重視。2小時前晚餐后（進食紅燒肉、白酒約100ml）再次出現(xiàn)上述疼痛，程度較前明顯加重，伴左上肢麻木、全身冷汗及惡心，無嘔吐，含服“硝酸甘油”1片（0.5mg）15分鐘未緩解，由家屬送診。病程中無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無反酸、燒心，無腹痛、腹瀉，近1周睡眠、食欲稍差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。一、試題：請圍繞該患者主訴及現(xiàn)病史，系統(tǒng)進行病史采集二、標(biāo)準(zhǔn)答案（一）現(xiàn)病史（需重點詢問內(nèi)容及邏輯推導(dǎo)）1.本次癥狀的核心特點補充（1）疼痛部位與范圍：需明確是否固定于胸骨后，有無向頸部、下頜、左肩、左臂（尤其是尺側(cè)）放射；是否隨體位改變（如前傾坐位減輕）或呼吸（深吸氣加重）變化（鑒別心包炎、胸膜炎）。本例患者初發(fā)時無放射，但本次加重伴左上肢麻木，需進一步確認(rèn)麻木是否為疼痛放射或神經(jīng)癥狀（如頸椎病）。（2）疼痛性質(zhì)與程度：壓榨樣疼痛是否伴燒灼感、針刺感或刀割樣痛（胃食管反流多為燒灼，主動脈夾層為撕裂樣劇痛）；能否通過VAS評分（0-10分）量化本次加重后的疼痛程度（≥7分提示重癥可能）。（3）疼痛持續(xù)時間與頻率：初發(fā)時持續(xù)5分鐘，本次已持續(xù)2小時未緩解（超過20分鐘需警惕心肌梗死）；1周內(nèi)發(fā)作頻率（每日/隔日？與活動量是否正相關(guān)？）。（4）誘發(fā)與緩解因素：初發(fā)于慢跑（中等強度運動），本次為餐后+飲酒（需詢問具體飲酒種類及量，酒精可誘發(fā)冠脈痙攣）；停止活動/含服硝酸甘油的起效時間（典型心絞痛多在2-5分鐘緩解，無效提示梗死或非心源性）。2.伴隨癥狀的全面排查（1）循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)：是否有頭暈、黑矇（提示低血壓或心律失常）、心悸（房顫或室速）、呼吸困難（程度？能否平臥？鑒別心功能不全或肺栓塞）；本次“全身冷汗”是否伴面色蒼白、四肢濕冷（休克前期表現(xiàn)）。（2）消化系統(tǒng)相關(guān)：是否有反酸、燒心、吞咽痛（胃食管反流）；腹痛（部位？與進食的關(guān)系？膽囊炎可牽涉至胸骨后）；本次惡心是否伴嘔吐（下壁心梗常伴胃腸道癥狀）。（3）呼吸系統(tǒng)相關(guān)：是否有咳嗽、咳痰（性狀？）、咯血（肺栓塞）、胸痛與呼吸的相關(guān)性（胸膜炎性疼痛）；近期有無呼吸道感染史（心包炎誘因）。（4）其他：是否有頭痛、血壓驟升（主動脈夾層）；是否有上肢血壓不對稱（需測雙上肢血壓）。3.診療經(jīng)過的關(guān)鍵信息（1）院外處理：本次含服硝酸甘油的具體劑量、次數(shù)（是否重復(fù)使用？）；是否使用過其他藥物（如阿司匹林、速效救心丸）及效果；是否有急診就醫(yī)史（外院心電圖、心肌酶結(jié)果）。（2）癥狀演變：疼痛是否呈進行性加重（從活動誘發(fā)到靜息發(fā)作，提示病情進展為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心梗）；緩解后是否有殘余不適（提示心肌缺血未完全緩解）。4.一般情況評估（1）飲食與睡眠：近1周食欲稍差的具體表現(xiàn)（是否因疼痛不敢進食？）；睡眠障礙的形式（入睡困難/夜間痛醒？）。（2）二便與體重：是否有黑便（消化道出血可能，影響抗血小板治療決策）；尿量是否減少（提示容量不足或心功能不全）；近期體重變化（短期內(nèi)下降需警惕消耗性疾病，但本例無提示）。（二）既往史（與胸痛病因直接相關(guān)的病史）1.心血管系統(tǒng)疾病史：是否有高血壓（病程、最高血壓、用藥及控制情況）、糖尿?。愋汀⒀强刂?、并發(fā)癥）、高脂血癥（血脂水平、是否服用他汀）；是否診斷過冠心?。ㄈ缂韧碾妶DST-T改變、冠脈CTA或造影結(jié)果）、心律失常（房顫史增加栓塞風(fēng)險）、心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)、NYHA分級）。2.其他系統(tǒng)疾病史：是否有胃食管反流?。ǖ湫桶Y狀、用藥）、頸椎?。ㄉ现槟臼欠衽c頸部活動相關(guān)）、慢性阻塞性肺疾病（活動后氣短的基礎(chǔ)水平）、腫瘤病史（轉(zhuǎn)移至肋骨或胸膜可致胸痛）。3.手術(shù)與外傷史：是否有冠脈支架/搭橋術(shù)（支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險）、胸部手術(shù)或外傷史（肋骨骨折、血氣胸）。4.過敏史：是否對硝酸酯類、阿司匹林、β受體阻滯劑過敏（影響治療選擇）。（三）個人史（行為與環(huán)境因素）1.生活方式：吸煙史（包年數(shù)？是否戒煙？）、飲酒史（類型、頻率、日均量，本例為100ml白酒，需明確是否為長期習(xí)慣）；飲食結(jié)構(gòu)（高脂、高鹽攝入增加動脈粥樣硬化風(fēng)險）；運動習(xí)慣（本次初發(fā)于慢跑，需了解平時運動強度是否達標(biāo)或突然增加）。2.職業(yè)與環(huán)境：是否長期接觸粉塵（肺纖維化）、化學(xué)毒物（如一氧化碳，可誘發(fā)心肌缺氧）；是否有長期精神壓力（應(yīng)激性心肌病誘因）。3.冶游史與傳染病史：是否有高危性行為（梅毒致主動脈炎）、結(jié)核接觸史（結(jié)核性心包炎）。（四）家族史（遺傳易感性）1.心腦血管疾病：父母或兄弟姐妹是否有早發(fā)冠心?。行裕?5歲、女性＜65歲）、心肌梗死、高血壓、糖尿病病史（遺傳+環(huán)境共同作用）。2.其他遺傳?。菏欠裼旭R凡綜合征（主動脈夾層風(fēng)險）、家族性高膽固醇血癥（早發(fā)動脈粥樣硬化）。（五）需特別關(guān)注的鑒別診斷相關(guān)問題1.急性冠脈綜合征（ACS）：需確認(rèn)疼痛持續(xù)時間＞20分鐘、靜息發(fā)作、硝酸甘油效果差，結(jié)合危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙）評估可能性；需追問是否有瀕死感（ACS典型表現(xiàn)）。2.主動脈夾層：需詢問疼痛是否為突發(fā)撕裂樣劇痛，是否向背部放射，是否有高血壓病史（90%患者合并高血壓），雙上肢血壓差是否＞20mmHg。3.肺栓塞（PE）：需詢問近期是否有手術(shù)、長期臥床、下肢腫脹（DVT史），是否有咯血、呼吸頻率增快（＞20次/分），疼痛是否與呼吸相關(guān)。4.胃食管反流?。℅ERD）：需詢問疼痛是否與平臥、彎腰相關(guān)，是否餐后1小時內(nèi)發(fā)作，是否伴反酸，服用抑酸藥是否緩解。5.心包炎：需詢問是否有發(fā)熱前驅(qū)史，疼痛是否在坐位前傾時減輕，是否聞及心包摩擦音（需查體補充）。（六）病史采集的邏輯總結(jié)通過系統(tǒng)詢問現(xiàn)病史的“五要素”（誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解因素）及伴隨癥狀，結(jié)合既往史中的危險因素（“三高”、吸煙）、個人史中的生活方式（飲酒、運動）和家族史的遺