教案首頁第1次課授課時(shí)間2010.9.20教案完成時(shí)間2010.9.12課程名稱外科學(xué)護(hù)理學(xué)年級(jí)07級(jí)專業(yè)、層次護(hù)理本科教師王愛敏專業(yè)技術(shù)職務(wù)副教授授課方式（大班）學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第六章外科休克第一節(jié)概述基本教材或參考教材外科學(xué)第七版（主編吳在德）教學(xué)目的與要求：1．說出休克、有效循環(huán)血量的概念2，敘述休克的病理生理變化3．掌握休克的表現(xiàn)、診斷、一般監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：1．休克的病理生理（50分鐘講授）2．休克的表現(xiàn)、診斷、監(jiān)測(cè)、（50分鐘講授）教研室審閱：教學(xué)組長（簽字）教研室主任（簽字）（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容教學(xué)手段和時(shí)間分配第三章外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)概述一、概念：1、休克2、有效循環(huán)血量二、特點(diǎn)：伴（并）發(fā)癥、發(fā)病急、進(jìn)展快、是一個(gè)從亞臨床階段向MODSOrMOF發(fā)展的連續(xù)過程。三、典型表現(xiàn)：表情淡漠出泠汗四肢發(fā)涼臉蒼白血壓下降眼凹陷尿量減少脈率快四、病因、分類休克的基本原因是有效循環(huán)血量減少，根據(jù)病因分為：1、低血容量性（創(chuàng)傷性、失血性?2、感染性3、心源性4、神經(jīng)性5、過敏性外科休克是指低血容量性和感染性休克五、病理、生理各類休克的病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量急劇減少、組織灌注不足、微循環(huán)及代謝改變和全身器官繼發(fā)性損害。（一）微循環(huán)的變化1、收縮期2、擴(kuò)張期3、衰竭期（二）代謝改變1、無氧代謝酸性物質(zhì)酸中毒2、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)兒茶酚胺胰高血糖素血糖3、無氧代謝ATP細(xì)胞膜Na、K泵失力血鉀4、ATP蛋白合成免疫力（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：MODSorMOF是休克病人死亡的主要原因。1、心休克心率快、舒張期短、舒張壓低冠狀動(dòng)脈灌流量心力缺氧、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子 心力下降2、肺休克低灌注、缺氧損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞血管通透性肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)肺泡表面張力肺泡萎縮肺不張因肺間質(zhì)水腫、肺不張ARDS3、腦休克腦血流量腦缺氧腦水腫顱內(nèi)壓4、腎休克兒茶酚胺、ADH、ADS腎血管收縮腎血流量腎衰5、肝休克肝灌流量網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞受損肝功肝昏迷6、胃腸道休克胃腸黏膜缺血、缺氧黏膜上皮細(xì)胞功能應(yīng)急性潰瘍六、臨床表現(xiàn)：七、診斷：依據(jù)1、臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室檢查3、監(jiān)測(cè)：生命體征、心電圖、CVP4、“三衰”會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)：a、有誘發(fā)因素b、意識(shí)異常c、脈細(xì)速，P>100次/mind、四肢濕冷、花紋斑、e、尿量<30ml/h、f、收縮壓<80mmHgf、脈壓<20mmHgg、g、原有高血壓者其收縮壓較原下降30%以上a+b、c、d（其中2項(xiàng)）+e、f、g（其中1項(xiàng)）八、休克檢測(cè)了解病情變化，指導(dǎo)治療方案（一）一般監(jiān)測(cè)1、精神狀態(tài)反映腦、全身循環(huán)的灌流2、皮膚溫度、色澤反映體表灌流狀3、血壓、脈率收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg休克存在脈率變化出現(xiàn)在血壓變化之前。休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）

休克指數(shù)=0.5時(shí)無休克

休克指數(shù)>1.0~1.5時(shí)有休克

休克指數(shù)>2.0時(shí)嚴(yán)重休克

4、尿量：反應(yīng)腎血流量狀況尿量<25ml/h,示腎血管收縮、血容量不足.血壓正常、尿量少且比重低,示急性腎功不全.Powerpiont(50min)舉‘暈厥’事例，引出概念強(qiáng)調(diào)與暈厥鑒別圖示PowerPoint(50min)補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)意義強(qiáng)調(diào)重要性（教案末頁）小結(jié)本堂課的主要內(nèi)容是休克、有效循環(huán)血量的概念，休克的病理生理變化、表現(xiàn)、診斷、一般監(jiān)測(cè)復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題1．說出概念：休克、有效循環(huán)血量2．簡述休克的病理生理變化3．?dāng)⑹鲂菘说谋憩F(xiàn)、診斷、一般監(jiān)測(cè)的內(nèi)容、意義實(shí)施情況及分析

教案首頁第2次課授課時(shí)間2010.9.27教案完成時(shí)間2010.9.16課程名稱外科學(xué)護(hù)理學(xué)年級(jí)07級(jí)專業(yè)、層次護(hù)理本科教師王愛敏專業(yè)技術(shù)職務(wù)副教授授課方式（大小班）學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第三章外科休克休克特殊監(jiān)測(cè)（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）、治療第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克基本教材或參考教材外科學(xué)第六版（主編吳在德）教學(xué)目的與要求：1．?dāng)⑹鎏厥獗O(jiān)測(cè)（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）的方法、意義、2．?dāng)⑹鲱A(yù)防、處理原則3．說出低血容量性休克、感染性休克的概念4．?dāng)⑹鍪а?、?chuàng)傷性休克的治療5．?dāng)⑹龈腥拘孕菘说闹委熤饕獌?nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：特殊監(jiān)測(cè)（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）（30分鐘講授）2．?dāng)⑹鲱A(yù)防、處理原則（40分鐘講授）3．低血容量性休克（15分鐘講授）4．感染性休克（15分鐘講授）教研室審閱教學(xué)組長（簽字）＿＿＿＿＿教研室主任（簽字）＿＿＿＿（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容教學(xué)手段和時(shí)間分配第三章外科休克病人的護(hù)理（二）特殊監(jiān)測(cè)（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）

1、CVP（概念）反映血容量及右心功能正常值=0.49~0.98kpa(5~10cmH2O)<0.49kpa示血容量不足<1.47kpa示心功不全>1.96kpa示充血性心衰2、PCWP反映肺靜脈、左心房、心室的功能正常值=0.8~2kpa（6~15mmHg）低于正常，示血容量不足，高于正常，示左房壓力高（肺水腫時(shí)）3.心排出量（CO）心臟指數(shù)(CI)CO=每搏排出量×心率=4~6L/minCI=CO/體表面積=4~6L/min/1.6~1.7m2=2.5~3.5L/(min.m2)<2.2L(min.m2)心功輕度障礙<1.5~2.2L(min.m2)重度障礙<1.5L(min.m2)達(dá)極限總外周血管阻力（SVR）=平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓/心排出量×80=100~130Kpa.s/L動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2=10.7~13kpa(80~100mmHg)當(dāng)<8.0kpa（60mmHg）,吸入純氧呼吸功能不改善時(shí)，則為ARDS的先兆。PaCO2=4.8~5.8kpa(36~44mmHg)當(dāng)>5.9~6.6kpa(45~50mmHg)，提示肺泡通氣功能障礙。5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定正常值=1~1.5mmol/L6、DIC檢測(cè)1)

血小板計(jì)數(shù)<80×109/L2)

凝血酶原時(shí)間>3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L3P試驗(yàn)陽性5)

血涂片破碎細(xì)胞>2%九、預(yù)防：1、現(xiàn)場(chǎng)急救嚴(yán)重創(chuàng)傷者2、及時(shí)轉(zhuǎn)送原則是病情穩(wěn)定后，平穩(wěn)、防震3、控制原發(fā)病4、預(yù)防過敏5、病情重者，嚴(yán)密觀察6、手術(shù)前充分準(zhǔn)備7、手術(shù)中麻醉確切、操作輕巧、止血徹底十、治療原則是:除去病因、恢復(fù)有效循環(huán)血量、保護(hù)重要器官功能、防治并發(fā)癥一般措施休克體位（頭、軀干抬高20~30°、下肢抬高15~20°）保持呼吸道通暢3）建立靜脈通路4）吸氧

5）保暖2、補(bǔ)充血容量3、處理原發(fā)病4、糾正酸中毒5、調(diào)節(jié)血管功能6、改善微循環(huán)7、激素、其他藥物的應(yīng)用

8、對(duì)癥處理低血容量性休克一、分類：1、失血性2、創(chuàng)傷性二、特點(diǎn)：回心血量減少、CVP降低、CO下降致低血壓、外周血管收縮、血管阻力增加、心率加快、微循環(huán)障礙、組織器官功能不全三、治療原則：除去病因、補(bǔ)充血容量、感染性休克一、病因嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)綜合征：①體溫<360C或>380C；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分，PaCO2<4.3KPa;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L。二、臨床表現(xiàn)三、治療原則在休克未糾正前，著重治休克，同