保險(xiǎn)公司客戶理賠操作規(guī)范理賠服務(wù)是保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的核心環(huán)節(jié)，規(guī)范理賠操作流程、提升服務(wù)質(zhì)量，既能切實(shí)保障客戶合法權(quán)益，也能維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)誠信形象。本規(guī)范圍繞理賠全流程，從報(bào)案受理到賠付結(jié)案，明確各環(huán)節(jié)操作標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)要求，為理賠工作提供專業(yè)指引，也便于客戶清晰了解權(quán)益與流程。一、報(bào)案環(huán)節(jié)規(guī)范（一）報(bào)案時(shí)效要求客戶或受益人應(yīng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按合同約定時(shí)效（如人身險(xiǎn)建議24小時(shí)內(nèi)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)建議48小時(shí)內(nèi)）報(bào)案。特殊情況（如重大災(zāi)害、突發(fā)疾?。o法及時(shí)報(bào)案的，需在具備條件后盡快補(bǔ)報(bào)并說明延遲原因。（二）報(bào)案方式與信息提供1.報(bào)案渠道：可通過官方客服熱線、APP、微信公眾號(hào)、線下網(wǎng)點(diǎn)或代理人報(bào)案，優(yōu)先選擇線上渠道以留存記錄、提高效率。2.報(bào)案信息：需提供保單相關(guān)信息（如保單號(hào)、投保人/被保險(xiǎn)人姓名）、事故基本情況（時(shí)間、地點(diǎn)、原因、損失/傷害概況）、聯(lián)系人信息（姓名、電話、地址）。涉及第三方的，簡要說明其相關(guān)信息。二、受理環(huán)節(jié)規(guī)范（一）響應(yīng)與溝通保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，工作日內(nèi)（1個(gè)工作日）安排理賠專員聯(lián)系客戶，確認(rèn)信息、告知后續(xù)流程及資料要求；非工作日?qǐng)?bào)案的，首個(gè)工作日完成響應(yīng)。（二）資料收集與初審1.資料清單：專員根據(jù)險(xiǎn)種（如醫(yī)療險(xiǎn)、車險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等）明確所需資料（如醫(yī)療類需病歷、發(fā)票；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)需損失清單、事故證明），要求資料真實(shí)、完整、有效（如發(fā)票為原件或有效復(fù)印件，病歷加蓋公章）。2.初審要求：收到資料后3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，檢查資料是否齊全、格式合規(guī)。若缺失或不符合要求，一次性書面告知客戶補(bǔ)充內(nèi)容及原因（短信、郵件或APP推送）。三、調(diào)查環(huán)節(jié)規(guī)范（一）調(diào)查啟動(dòng)條件出現(xiàn)以下情形啟動(dòng)調(diào)查：案件存疑（如事故原因、損失程度與報(bào)案描述不符，或未如實(shí)告知既往病史）；理賠金額達(dá)約定免調(diào)查額度以上；合同約定需調(diào)查的情形（如重疾險(xiǎn)首次重疾理賠）。（二）調(diào)查方式與合規(guī)要求1.調(diào)查方式：可現(xiàn)場(chǎng)勘查（如車險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)損失現(xiàn)場(chǎng)）、第三方協(xié)助（如公估公司定損、醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查病歷）、走訪相關(guān)人員（如目擊者、醫(yī)護(hù)人員）。2.合規(guī)要求：調(diào)查人員持證上崗（佩戴證件、出示調(diào)查函），嚴(yán)守《個(gè)人信息保護(hù)法》《保險(xiǎn)法》，不得泄露客戶隱私（如病歷、財(cái)務(wù)狀況）。調(diào)查過程留存記錄（照片、錄音、詢問筆錄），確保結(jié)論可追溯。四、審核環(huán)節(jié)規(guī)范（一）資料審核與責(zé)任認(rèn)定審核人員全面審核：真實(shí)性：核查資料是否偽造、篡改（如發(fā)票真?zhèn)?、病歷真實(shí)性）；條款符合性：判斷事故是否屬保險(xiǎn)責(zé)任（如保障期限內(nèi)、符合免責(zé)條款約定）；損失核定：按合同賠付標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷比例、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)定損金額）計(jì)算合理賠付金額。（二）審核時(shí)限與結(jié)果通知一般案件（小額醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)）5個(gè)工作日內(nèi)完成審核；復(fù)雜案件（大額重疾險(xiǎn)、涉第三方責(zé)任車險(xiǎn)）15個(gè)工作日內(nèi)完成（特殊情況可延長，需提前告知客戶）。審核結(jié)束后書面通知客戶：理賠通過：告知賠付金額、到賬時(shí)間；理賠拒賠：詳細(xì)說明理由（如不符合責(zé)任、資料不真實(shí)、未如實(shí)告知），并提供申訴渠道。五、賠付與結(jié)案環(huán)節(jié)規(guī)范（一）賠付計(jì)算與支付1.賠付計(jì)算：結(jié)合合同約定（賠付比例、免賠額、賠償限額），計(jì)算最終賠付金額（如醫(yī)療險(xiǎn)扣免賠后按比例報(bào)銷，重疾險(xiǎn)按保額賠付）。2.支付方式與時(shí)效：確認(rèn)金額后3個(gè)工作日內(nèi)通過銀行轉(zhuǎn)賬（優(yōu)先客戶指定賬戶）、電子支付完成賠付；線下支付（如支票）需明確領(lǐng)取方式及時(shí)限。（二）結(jié)案與資料歸檔賠付完成后發(fā)送結(jié)案通知（含賠付金額、支付時(shí)間、保單狀態(tài)），并將理賠資料（報(bào)案記錄、調(diào)查材料、審核結(jié)論、支付憑證等）整理歸檔，保存期限符合監(jiān)管要求（至少5年）。六、特殊情況處理規(guī)范（一）資料補(bǔ)充與延期處理客戶因客觀原因（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)出報(bào)告需時(shí)、第三方協(xié)商未達(dá)成一致）無法按時(shí)補(bǔ)資料的，可申請(qǐng)延期提交（說明原因及預(yù)計(jì)時(shí)間），保險(xiǎn)公司合理延長審核時(shí)限（最長不超過30個(gè)工作日，特殊情況除外）。（二）理賠爭議處理客戶對(duì)結(jié)果有異議，可通過以下途徑解決：1.協(xié)商溝通：直接與理賠專員或客服溝通，要求重新核查；2.內(nèi)部申訴：向理賠申訴部門（投訴專線、線上平臺(tái)）提交材料，10個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果；3.外部調(diào)解/仲裁/訴訟：向銀保監(jiān)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，或依合同申請(qǐng)仲裁、向法院起訴。七、理賠服務(wù)要求（一）人員素養(yǎng)與服務(wù)態(tài)度理賠人員需具備專業(yè)保險(xiǎn)知識(shí)（熟悉條款、流程）和良好溝通能力，耐心禮貌對(duì)待客戶，清晰告知流程進(jìn)度、資料要求及結(jié)論依據(jù)，不得推諉敷衍。（二）服務(wù)監(jiān)督與改進(jìn)保險(xiǎn)公司建立客戶反饋機(jī)制（滿意度調(diào)查、投訴通道），定期收集意見。對(duì)反饋問題5個(gè)工作日內(nèi)響應(yīng)并改進(jìn)（如簡化資料、縮短時(shí)限、提升線上服務(wù)便捷性）。結(jié)語：規(guī)范理賠是保險(xiǎn)公司履約的關(guān)鍵，也是客戶信任的基石。本