（腰痛?。┭甸g盤突出癥臨床診療方案腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出或脫出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引發(fā)的以腰痛伴下肢放射痛為主要特征的臨床綜合征，好發(fā)于20-50歲人群，男性多于女性，L4-L5、L5-S1節(jié)段最易受累。其發(fā)病與椎間盤退變、外傷、長(zhǎng)期負(fù)重、久坐等因素密切相關(guān)，病理過(guò)程涉及機(jī)械壓迫、炎癥反應(yīng)及神經(jīng)損傷等多機(jī)制協(xié)同作用。一、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）癥狀1.腰痛：90%以上患者首發(fā)癥狀為腰痛，多表現(xiàn)為鈍痛或刺痛，久坐、久站、彎腰時(shí)加重，臥床休息可緩解。部分患者疼痛可向臀部放射。2.下肢放射痛：突出髓核壓迫神經(jīng)根時(shí)，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射，L4-L5突出多放射至大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背；L5-S1突出多放射至大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及足底?？人?、打噴嚏等腹壓增高時(shí)疼痛加劇。3.下肢麻木與無(wú)力：神經(jīng)長(zhǎng)期受壓可出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域麻木（如L5神經(jīng)根支配足背內(nèi)側(cè)，S1神經(jīng)根支配足底外側(cè)），嚴(yán)重者可伴肌力下降（如踇背伸肌力減弱提示L5神經(jīng)根受壓）。4.馬尾綜合征：中央型巨大突出或脫出時(shí)，可壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、大小便功能障礙（失禁或潴留）、性功能減退，屬急癥需立即處理。（二）體征1.腰椎活動(dòng)受限：腰椎前屈、后伸或側(cè)屈活動(dòng)不同程度受限，以前屈受限最明顯。2.壓痛點(diǎn)：病變椎間隙棘突旁1-2cm處有深壓痛，可向同側(cè)下肢放射（放射痛陽(yáng)性對(duì)定位診斷有意義）。3.直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）及加強(qiáng)試驗(yàn)：仰臥位，下肢伸直抬高<60°時(shí)出現(xiàn)下肢放射痛為陽(yáng)性；抬高至疼痛位后稍降低角度，背屈踝關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛加重為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，提示神經(jīng)根受壓。4.神經(jīng)功能檢查：感覺減退區(qū)與受累神經(jīng)根分布一致；膝反射減弱或消失提示L3-L4神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或消失提示S1神經(jīng)根受壓；踇背伸肌力（L5）或踝跖屈肌力（S1）減弱。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：-X線平片：可見腰椎生理曲度變直或反弓，椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生，可排除骨折、腫瘤等其他骨病。-CT掃描：清晰顯示椎間盤突出的位置、大小及鈣化情況，明確椎管及神經(jīng)根管狹窄程度，對(duì)骨結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于MRI。-MRI檢查：為首選檢查，可多方位成像，直觀顯示椎間盤退變程度（T2加權(quán)像信號(hào)降低）、髓核突出方向（中央型、旁中央型、外側(cè)型）、神經(jīng)根及脊髓受壓情況，同時(shí)可鑒別脊髓腫瘤、感染等病變。2.電生理檢查：肌電圖可檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌肉失神經(jīng)電位，有助于判斷神經(jīng)根損傷程度及定位。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.典型腰痛伴下肢放射痛，癥狀與神經(jīng)根分布區(qū)域一致；2.體征符合神經(jīng)根受壓表現(xiàn)（直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、神經(jīng)功能定位體征）；3.影像學(xué)檢查（CT/MRI）顯示椎間盤突出并與臨床癥狀、體征定位一致；4.排除其他相似疾?。ㄈ缪倒塥M窄、腫瘤、感染等）。二、鑒別診斷1.腰椎管狹窄癥：以間歇性跛行為典型表現(xiàn)（行走數(shù)百米后出現(xiàn)下肢酸困、疼痛，下蹲或休息后緩解），影像學(xué)顯示椎管矢狀徑<10mm，神經(jīng)根管狹窄。2.腰椎結(jié)核：有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，血沉增快，X線可見椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞或寒性膿腫，MRI顯示椎旁軟組織信號(hào)異常。3.強(qiáng)直性脊柱炎：青年男性多見，下腰痛伴晨僵（>30分鐘），活動(dòng)后緩解，HLA-B27多陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)MRI可見骨髓水腫或侵蝕性改變。4.梨狀肌綜合征：臀部深壓痛，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛）陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)在60°前陽(yáng)性、超過(guò)60°后疼痛減輕（與腰椎間盤突出癥相反），無(wú)腰椎棘突旁壓痛。5.腰椎腫瘤：腰痛呈進(jìn)行性加重，夜間痛明顯，影像學(xué)可見椎體溶骨性或成骨性破壞，腫瘤標(biāo)志物或病理檢查可確診。三、治療方案（一）非手術(shù)治療（適用于初次發(fā)作、癥狀較輕或全身情況差無(wú)法耐受手術(shù)者）1.一般治療：急性期嚴(yán)格臥床休息（硬板床）1-2周，避免坐立、彎腰及負(fù)重；癥狀緩解后佩戴腰圍（不超過(guò)4周）保護(hù)，逐步恢復(fù)活動(dòng)。2.藥物治療：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：緩解疼痛及炎癥，常用塞來(lái)昔布（200mg/次，1-2次/日）、雙氯芬酸鈉（75mg/次，1次/日），注意消化道及心血管副作用。-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：甲鈷胺（0.5mg/次，3次/日）、維生素B1（10mg/次，3次/日），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。-脫水劑：神經(jīng)根水腫明顯者，短期使用20%甘露醇（125ml靜滴，2次/日）聯(lián)合地塞米松（5mg靜滴，1次/日），療程不超過(guò)5天。-肌肉松弛劑：伴腰部肌肉痙攣時(shí)，口服乙哌立松（50mg/次，3次/日）。3.物理治療：-牽引治療：通過(guò)骨盆牽引增加椎間隙寬度，減輕椎間盤壓力，重量為體重的1/3-1/2，每次20-30分鐘，每日1次，10-14天為1療程。-熱敷與理療：超短波、低頻電療、紅外線照射等可改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。4.封閉治療：疼痛劇烈或神經(jīng)根炎癥明顯時(shí)，行硬膜外腔阻滯（0.5%利多卡因5ml+得寶松1ml+生理鹽水10ml），每2周1次，不超過(guò)3次。（二）手術(shù)治療（適用于非手術(shù)治療6周無(wú)效、馬尾綜合征、進(jìn)行性肌力下降或嚴(yán)重影響生活者）1.微創(chuàng)介入治療：-經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PELD）：局麻下通過(guò)椎間孔入路，在內(nèi)鏡下直接摘除突出髓核，創(chuàng)傷?。ㄇ锌诩s7mm）、恢復(fù)快（術(shù)后1-2天下地），適用于包容性或非包容性單節(jié)段突出。-椎間盤射頻消融術(shù)：通過(guò)射頻能量凝固部分髓核組織，降低椎間盤內(nèi)壓，適用于輕度突出、以腰痛為主者。2.開放手術(shù)：-椎板開窗髓核摘除術(shù)：切除部分椎板及黃韌帶，顯露并摘除突出髓核，保留脊柱穩(wěn)定性，適用于多節(jié)段突出或合并椎管狹窄者。-融合內(nèi)固定術(shù)：椎間盤嚴(yán)重退變、腰椎不穩(wěn)（動(dòng)力位X線顯示椎體滑移>3mm）時(shí)，需行椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎間融合（Cage或自體骨），恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。（三）中醫(yī)特色治療1.辨證論治：-氣滯血瘀證：腰痛如刺，痛有定處，夜間加重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治以活血化瘀、通絡(luò)止痛，方用身痛逐瘀湯（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、沒藥6g、當(dāng)歸12g、五靈脂10g、香附10g、牛膝15g、地龍10g、甘草6g）。-寒濕痹阻證：腰痛重著，遇寒加重，得溫則減，舌淡苔白膩，脈沉緊。治以溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)，方用甘姜苓術(shù)湯加味（甘草6g、干姜10g、茯苓15g、白術(shù)12g、桂枝10g、獨(dú)活10g、桑寄生15g）。-肝腎不足證：腰痛酸軟，遇勞更甚，臥則減輕，伴頭暈耳鳴，舌紅少苔（陰虛）或舌淡苔白（陽(yáng)虛）。偏陰虛者用左歸丸（熟地黃15g、山藥12g、山茱萸10g、枸杞子12g、菟絲子12g、鹿角膠10g、龜板膠10g、牛膝15g）；偏陽(yáng)虛者用右歸丸（熟地黃15g、山藥12g、山茱萸10g、枸杞子12g、菟絲子12g、鹿角膠10g、杜仲12g、肉桂6g、制附子6g、當(dāng)歸10g）。-濕熱下注證：腰痛灼熱，伴下肢酸重，口渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕、通絡(luò)止痛，方用四妙丸加味（蒼術(shù)10g、黃柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、防己10g、萆薢12g、澤瀉12g）。2.外治療法：-推拿治療：急性期以放松腰部肌肉為主（滾法、揉法），緩解期可謹(jǐn)慎使用腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法（需明確無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及脊髓受壓），改善小關(guān)節(jié)紊亂。-針灸治療：取腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、阿是穴，毫針直刺，平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，每日1次。寒濕證加艾灸，濕熱證加刺絡(luò)放血。-中藥外敷：急性期用活血止痛散（大黃、梔子、乳香、沒藥各等份研末，醋調(diào)外敷），慢性期用溫經(jīng)通絡(luò)散（川烏、草烏、桂枝、川芎各等份研末，黃酒調(diào)敷），每日1次，每次30分鐘。四、康復(fù)與預(yù)防（一）康復(fù)訓(xùn)練1.急性期（1-2周）：以臥床休息為主，可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈，每日3組，每組50次）促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。2.恢復(fù)期（2周后）：-核心肌群訓(xùn)練：橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥屈膝，挺臀至肩-膝-踝成直線，保持10秒，15次/組，3組/日）、平板支撐（肘撐于地，身體成直線，保持30秒，5次/組）增強(qiáng)腰背肌力量。-麥肯基療法：俯臥位，雙肘支撐上半身（腰部后伸），維持1分鐘，重復(fù)10次，每日2組，改善椎間盤后突對(duì)神經(jīng)根的壓迫。-有氧運(yùn)動(dòng)：癥狀緩解后逐步開展游泳（推薦蛙泳）、慢跑等，避免劇烈跳躍或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。（二）預(yù)防措施1.姿勢(shì)管理：久坐時(shí)腰部墊軟枕（保持腰椎前凸），電腦屏幕與視線平齊；搬重物時(shí)屈髖屈膝、直腰下蹲，避免彎腰用力。2.控制體重：體重指數(shù)（BMI）維持在18.5-24.0，減輕腰椎負(fù)荷。