2025年病案室自查自糾與持續(xù)改進記錄表2025年1月至12月一、自查基本信息自查周期：2025年1月1日2025年12月31日自查主體：XX醫(yī)院病案室（組長：李XX，成員：張XX、王XX、陳XX）自查方式：日常抽查（每周2次，每次抽查50份歸檔病案）、月度全面檢查（覆蓋全部科室出院病案）、季度系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對（電子病歷系統(tǒng)與歸檔系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性）、年度第三方質(zhì)量評估（委托XX省病案質(zhì)量控制中心）二、檢查項目及具體內(nèi)容（一）病案書寫質(zhì)量1.檢查標(biāo)準(zhǔn)：病案首頁填寫完整率≥99%（參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2023年版）》），主要診斷選擇符合ICD10編碼規(guī)則，手術(shù)/操作編碼符合ICD9CM3規(guī)范；病程記錄及時率≥98%（入院8小時內(nèi)完成首次病程，術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄）；知情同意書簽署規(guī)范率100%（患者或授權(quán)人簽字、日期完整，特殊檢查/治療需注明風(fēng)險告知內(nèi)容）。2.檢查結(jié)果：13月：普外科5份病案首頁“離院方式”填寫錯誤（誤填“醫(yī)囑離院”為“自動出院”）；呼吸科3份病程記錄術(shù)后記錄延遲（平均延遲4小時）；46月：產(chǎn)科2份新生兒病案缺“出生體重”“Apgar評分”；骨科1份內(nèi)固定取出術(shù)未在手術(shù)記錄中描述內(nèi)固定物類型；79月：心內(nèi)科1份冠脈支架植入術(shù)病案首頁“手術(shù)級別”漏填（應(yīng)為四級手術(shù)）；消化科2份胃鏡檢查知情同意書無患者手寫“已了解風(fēng)險”字樣；1012月：兒科3份病案“既往史”未記錄過敏史（實際患者有青霉素過敏史）；神經(jīng)外科2份腦腫瘤切除術(shù)編碼錯誤（ICD9CM3編碼應(yīng)為01.51，誤編為01.59）。（二）病案歸檔管理1.檢查標(biāo)準(zhǔn)：出院病案3個工作日內(nèi)歸檔率≥98%（急診病案24小時內(nèi)歸檔率100%）；歸檔病案完整性100%（無缺頁、漏頁，檢查報告、體溫單等附件齊全）；歸檔路徑規(guī)范（紙質(zhì)病案按科室出院時間病案號順序排列，電子病案同步上傳至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)并完成CA認(rèn)證）。2.檢查結(jié)果：1月：呼吸科因年終總結(jié)會，6份病案延遲歸檔（最長延遲5個工作日）；4月：急診科2份外傷病案缺影像學(xué)膠片（CT片未附入病案）；7月：電子病歷系統(tǒng)升級期間，骨科8份病案電子歸檔失?。ㄏ到y(tǒng)提示“存儲異?！保?；10月：產(chǎn)科3份病案體溫單未連續(xù)記錄（缺術(shù)后第2天體溫數(shù)據(jù)）。（三）病案信息化管理1.檢查標(biāo)準(zhǔn)：電子病案結(jié)構(gòu)化率≥95%（主訴、現(xiàn)病史等核心字段實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入）；電子病案檢索準(zhǔn)確率100%（通過患者姓名、病案號、診斷編碼等多維度檢索無漏檢）；數(shù)據(jù)安全符合《個人信息保護法》要求（訪問權(quán)限分級管理，調(diào)閱記錄留存≥5年）。2.檢查結(jié)果：3月：結(jié)構(gòu)化錄入中“現(xiàn)病史”字段仍有20%為自由文本（主要集中在老年病科）；6月：檢索“2型糖尿病”時，因編碼不規(guī)范（部分使用“E11.9”，部分使用“E11.3”）導(dǎo)致漏檢12份；9月：藥劑科實習(xí)生誤操作調(diào)取50份病案數(shù)據(jù)（未造成泄露，已追溯操作日志）；12月：電子病案存儲服務(wù)器冗余不足（可用空間＜10%，存在數(shù)據(jù)丟失風(fēng)險）。（四）病案質(zhì)控流程1.檢查標(biāo)準(zhǔn)：科室質(zhì)控員初篩覆蓋率100%（每份病案經(jīng)主管醫(yī)師、科室質(zhì)控員雙簽字）；病案室終末質(zhì)控率100%（重點檢查首頁、診斷編碼、完整性）；質(zhì)控問題反饋閉環(huán)率100%（問題清單3個工作日內(nèi)反饋至科室，1周內(nèi)提交整改報告）。2.檢查結(jié)果：2月：腎內(nèi)科3份病案僅主管醫(yī)師簽字，缺科室質(zhì)控員簽字；5月：病案室終末質(zhì)控漏檢1份腫瘤病案（病理診斷與首頁主要診斷不一致）；8月：反饋給普外科的10份問題病案，科室整改報告延遲5個工作日提交；11月：內(nèi)分泌科對“診斷編碼不規(guī)范”問題整改不徹底（重復(fù)出現(xiàn)3份類似編碼錯誤）。（五）病案安全管理1.檢查標(biāo)準(zhǔn)：紙質(zhì)病案庫房溫濕度達(dá)標(biāo)（溫度2024℃，濕度4560%），防火、防蟲、防盜設(shè)施運行正常；電子病案備份頻率≥每周1次（本地+異地雙備份），備份數(shù)據(jù)恢復(fù)測試每季度1次；病案調(diào)閱登記完整（調(diào)閱人、時間、用途、歸還時間記錄清晰）。2.檢查結(jié)果：3月：庫房濕度傳感器故障（實測濕度68%，持續(xù)2天）；6月：6月15日電子備份未完成（因服務(wù)器宕機，次日補備）；9月：規(guī)培醫(yī)生調(diào)閱20份病案未登記歸還時間；12月：消防演練中發(fā)現(xiàn)庫房滅火器壓力不足（2具失效）。三、自查問題匯總?cè)昀塾嫲l(fā)現(xiàn)問題5類28項，其中書寫質(zhì)量問題12項（占42.86%），歸檔管理問題7項（占25%），信息化管理問題5項（占17.86%），質(zhì)控流程問題3項（占10.71%），安全管理問題1項（占3.57%）。四、持續(xù)改進措施及落實情況（一）書寫質(zhì)量改進：1月：修訂《病案書寫質(zhì)量考核細(xì)則》，新增“診斷編碼準(zhǔn)確性”“知情同意書簽署規(guī)范”扣分項（責(zé)任人：李XX，完成時間：2025年1月15日，已落實）；3月：組織全院醫(yī)師“ICD編碼與首頁填寫”培訓(xùn)（邀請省質(zhì)控中心專家授課，覆蓋260人次，完成時間：2025年3月20日，已落實）；7月：在電子病歷系統(tǒng)中增加“手術(shù)級別”“過敏史”等字段強制填寫功能（技術(shù)部門3個工作日內(nèi)完成開發(fā)，完成時間：2025年7月10日，已落實）。（二）歸檔管理改進：2月：與信息科聯(lián)合優(yōu)化電子歸檔提醒功能（出院24小時、48小時、72小時分別向主管醫(yī)師發(fā)送短信提醒，完成時間：2025年2月28日，已落實）；5月：制定《歸檔病案完整性核查清單》（包含12項核查內(nèi)容，附于歸檔流程單后，完成時間：2025年5月10日，已落實）；10月：對延遲歸檔科室實行“當(dāng)月延遲份數(shù)×50元/份”績效扣減（2025年10月起執(zhí)行，1012月歸檔及時率提升至99.2%）。（三）信息化管理改進：4月：完成結(jié)構(gòu)化錄入字段擴展（“現(xiàn)病史”增加“起病時間”“癥狀演變”等子字段，完成時間：2025年4月30日，已落實）；8月：統(tǒng)一診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)（制定《常見疾病編碼對照表》，覆蓋100種高頻疾病，完成時間：2025年8月15日，已落實）；11月：升級數(shù)據(jù)安全權(quán)限管理（新增“調(diào)閱審批”流程，實習(xí)生僅可調(diào)閱經(jīng)帶教老師審批的病案，完成時間：2025年11月20日，已落實）。（四）質(zhì)控流程改進：6月：修訂《科室質(zhì)控員管理辦法》（明確質(zhì)控員職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，未履職者取消當(dāng)年評優(yōu)資格，完成時間：2025年6月30日，已落實）；9月：在病案室設(shè)立“終末質(zhì)控復(fù)核崗”（由2名高年資編碼員負(fù)責(zé)二次核查，完成時間：2025年9月1日，已落實）；12月：建立“質(zhì)控問題整改追蹤表”（記錄問題、整改措施、完成時間、驗證結(jié)果，完成時間：2025年12月10日，已落實）。（五）安全管理改進：4月：更換庫房濕度傳感器并增加智能報警（濕度超標(biāo)時自動推送報警至管理員手機，完成時間：2025年4月25日，已落實）；7月：升級電子備份系統(tǒng)（采用云存儲+本地硬盤雙備份，每日自動備份，完成時間：2025年7月15日，已落實）；11月：完善調(diào)閱登記制度（增加“歸還確認(rèn)簽字”欄，由病案室工作人員核對后簽字，完成時間：2025年11月5日，已落實）；12月：更換庫房滅火器（新增4具干粉滅火器，完成時間：2025年12月20日，已落實）。五、改進效果評估2025年12月復(fù)查顯示：病案首頁填寫